宮頸癌術后補充放療患者預置輸尿管支架改善泌尿系統并發癥的臨床研究

趙青蓮，鄧麗霞，張浩，張曉偉，劉素坤

宮頸癌的發病率居于女性惡性腫瘤第二位，根據美國國立綜合癌癥網絡（national comprehensive cancer network，NCCN）指南，宮頸癌早期患者的治療方法以手術為主，對于術中病理發現存在影響預后危險因素者應予以術后補充放療［1-2］。研究顯示，宮頸癌根治術前預置輸尿管支架可減少術中和術后泌尿系損傷和梗阻的發生率；然而，對于術后帶管放療是否可改善放療引起的泌尿系統并發癥尚無定論［3］。本研究探討對宮頸癌根治術后補充放療患者預置輸尿管支架、在放療結束后擇期拔除的治療結果進行分析，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年6月—2016年6月于本院診治的早期宮頸癌患者81例，所有患者均接受宮頸癌根治術，術后是否采取補充放療取決于術中病理結果是否發現影響預后的高危、中危因素：其中淋巴結陽性、宮旁陽性和切緣陽性為高危因素，具備任一因素者術后均需補充放療；中危因素指病灶較大、淋巴脈管間隙浸潤、侵犯宮頸間質深層，不存在高危因素而存在中危因素者術后是否需要補充放療采用Sedlis標準［4］，見表 1。

Tab.1 Sedlis standards表1 Sedlis標準

納入與排除標準。（1）納入標準：由手術病理確診為宮頸癌，臨床診斷為ⅠA期、ⅠB期和ⅡA期，術后根據上述標準需補充放療（或放化療）者；均在本院完成宮頸癌根治術及補充放療；簽署知情同意書，病歷及隨訪資料完整。（2）排除標準：術后一般狀態差，各重要臟器功能障礙、嚴重凝血功能異常、骨髓抑制者；依從性差，拒絕接受放療者。

所有患者根據實施補充放療前是否預置輸尿管支架分為2組。觀察組（預置輸尿管支架組）39例，放療定位前預置輸尿管支架并帶管放療；對照組（常規放療組）42例，采用常規補充放療，不預置輸尿管支架。2組年齡、體質量指數、國際婦產科聯合會（international federation of gynecology and obstetrics FIGO）臨床分期以及病理類型差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 2。

Tab.2 Comparison of general data between the two groups表2 2組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組治療方案 （1）預置輸尿管支架。患者取膀胱截石位，經尿道插入膀胱鏡，探查膀胱形態，插入導絲，導絲引導置入6F輸尿管支架，或導絲引入膀胱鏡，再沿導絲用推管置入輸尿管支架。一端植入腎盂，尾端留于膀胱內。（2）盆腔外照射。模擬定位，于飛利浦CT模擬定位機下模擬定位；選擇英國Elekta醫用電子直線加速器，采用6MV-X線與3D-CRT照射技術進行標準盆腔體外四野照射；單次腫瘤劑量 180～200 cGy，處方劑量 4 500～5 000 cGy；照射頻率，常規分割照射，1次/d，每周 5次。（3）腔內后裝放療。選擇XHDR18B高劑量率γ射線遙控后裝放療機，放射源為192Ir，于黏膜下0.5 cm處實施，參考劑量400～500 cGy，累積劑量1 500～2 000 cGy；照射頻率 1 次/周［5］。（4）化療方案（如需要）。采用紫杉醇順鉑聯合方案：第1天紫杉醇150～175 mg/m2靜脈滴注，第 2天順鉑 50～70 mg/m2靜脈滴注，3～4周 1次，重復1～2 次［6］。

1.2.2 對照組治療方案 放療前不預置輸尿管支架（術前置管者于放療定位前拔除），具體放化療方案同觀察組。

1.3 觀察指標 術后3個月或補充治療結束后1個月復查如下幾個方面：（1）腎積水情況。采用B超檢查，分度標準：輕度腎積水，腎臟形態大小多無明顯異常，腎實質厚度及回聲正常，腎集合系統分離＞2 cm且≤3 cm；中度腎積水，腎體積輕度增大，實質輕度變薄，腎盂腎盞均較明顯擴張，腎集合系統分離＞3 cm且≤4 cm；重度腎積水，腎臟體積增大，形態失常，整個腎區均為液性暗區，呈放射狀排列，各暗區相互連通［7］。（2）觀察記錄腎功能情況。分別于術后補充放化療前檢查；放化療期間每2周復查一次；放療結束后1年內每3個月復查一次，1～2年內每半年復查一次，取治療后首次復查結果進行記錄。（3）觀察記錄留置輸尿管支架相關并發癥發生率。包括發熱、感染、腰痛、腎區叩擊痛、放射性膀胱炎等。觀察組患者根據檢查結果術后3個月或放療結束后1個月拔除輸尿管支架，復查不滿意需繼續留置者每6個月更換一次。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組間方差齊者采用t檢驗，方差不齊者采用t’檢驗或秩和檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組腎積水和腎功能情況比較 觀察組腎積水總發生率和輕度腎積水發生率少于對照組（P＜0.05）；2組中度和重度腎積水發生率差異無統計學意義。觀察組治療后肌酐和尿素氮水平均低于對照組（P＜0.05），且觀察組肌酐治療后較治療前升高，對照組肌酐和尿素氮均較治療前升高，而觀察組尿素氮治療前后差異無統計學意義。見表3。

2.2 2 組留置輸尿管支架相關并發癥情況比較 2組留置輸尿管支架期間發熱、感染、腰痛、腎區叩擊痛和放射性膀胱炎發生率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

Tab.3 Comparison of hydronephrosis and renal function between the two groups表3 2組腎積水和腎功能情況比較

Tab.4 Comparison of incidences of complications associated with indwelling double J tubes between two gropus表4 2組留置輸尿管支架相關并發癥情況比較 例（%）

3 討論

研究顯示，近年來關于婦科腫瘤的治療逐漸向綜合性和多學科協作的方向發展，放療科、腫瘤科、泌尿外科以及普通外科等相關學科的綜合治療能夠改善治療效果、降低并發癥發生率［8］。在宮頸癌治療過程中，泌尿系統并發癥是手術和放療科醫生日常面臨的重要問題［9-10］。目前相關研究認為，在宮頸癌根治術前對輸尿管損傷風險較高的患者預置輸尿管支架，不僅術中易于辨識輸尿管走行，能夠避免損傷，而且在發生輕度損傷后亦有助于創面愈合，無需二次手術修補［11］。本研究結果顯示，觀察組腎積水總發生率和輕度腎積水發生率低于常規放療組，肌酐值和尿素氮值低于常規放療組，同時除觀察組尿素氮外2組治療前后腎功能各指標差異有統計學意義，表明預置輸尿管支架能夠降低術后補充放療引起的泌尿系統并發癥發生率，有效保護腎功能；考慮可能原因為宮頸癌術后補充放療過程中一旦發生輸尿管梗阻引起腎積水和腎功能不全，早期臨床表現不明顯，后期行腎盂造瘺術、尿流改道術等處理繁瑣，嚴重者需行血液透析治療，而預先預置輸尿管支架能夠盡量避免上述情況的發生。

宮頸癌術后補充放療過程中，由于膀胱的位置和輸尿管走行均位于宮頸癌放療靶區內，因此會發生膀胱炎、輸尿管炎、腹膜后纖維化，從而致輸尿管梗阻等泌尿系統副損傷，臨床表現為少尿、無尿、腰痛、腎積水和腎功能不全等［12］。Ozyer等［13］和 Ikeda等［9］研究亦認為，留置輸尿管支架能夠有效降低相關泌尿系統損傷發生率，認為該方法安全可行。本研究結果再次證實，觀察組的發熱、感染、腰痛、腎區叩擊痛和放射性膀胱炎等發生率與對照組相似。

結合相關研究，筆者認為輸尿管支架在宮頸癌術后補充放療中應用時：首先，輸尿管支架的內引流作用可以防止梗阻形成，同時具有良好的組織相容性和放療照射不易變形的特點；其次，通過盆腔正位片能夠檢查支架是否移位，便于判斷其所處位置，也能夠作為放療的指示物；第三，在留置輸尿管支架后應采取解痙、止痛和抗感染治療對癥處理。el-Faqih等［14］對299例留置輸尿管支架患者進行研究發現，留置時間大于12周者輸尿管結垢率在47.5%～76.3%。Borboroglu等［15］研究認為留置輸尿管支架2～4個月后應進行更換或拔除。筆者在實踐中總結認為，為了降低感染、結垢以及繼發梗阻等并發癥，留置輸尿管支架3個月以上者應擇期拔除或更換。

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