益氣和血方聯合恩替卡韋治療乙肝肝硬化脾功能亢進

王山軍，趙文軒，鄭宏波，劉小瑩，羅思寧，張瑞娟，王一龍

（咸陽市中心醫院傳染科，陜西 咸陽 712000）

乙肝肝硬化是一種慢性肝病，呈進行性、彌漫性特點，肝組織存在彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成等熱點。脾功能亢進是乙肝肝硬化門脈高壓常見并發癥之一，表現為白細胞、血小板減少，骨髓增生。研究指出，采用恩替卡韋治療乙肝肝硬化脾功能亢進，具有抗肝纖維化、抗病毒作用，能延緩和逆轉肝病進展。但長期運用不良反應大，部分患者難以耐受不良反應，被迫停止治療[1]。中醫認為，乙肝肝硬化基本病機為“濕熱瘀毒、虛實夾雜”，脾功能亢進表現為脾臟充血腫大，結締組織增生等，符合血瘀證。在中醫疾病中可歸屬為“積聚”范疇，積聚可分成積證和聚證，積證為血分，聚證為氣分，臨床均采用益氣和血治療。本次研究采用益氣和血方聯合恩替卡韋治療乙肝肝硬化脾功能亢進取得很好療效，現總結如下：

1 材料與方法

1.1 病例來源 選取2011年4月－2015年1月116例乙肝肝硬化脾功能亢進患者臨床資料，分成2組，對照組58例，男35例、女23例；年齡35～ 67（45.8±3.7）歲；病程11～34（23.3±2.6）個月；Child-pugh分級：A級23例，B級26例，C級9例。觀察組58例，男37例、女22例；年齡 33 ～ 69（45.6±3.5）歲；病程12～36（23.6±2.4）個月；Child-pugh分級：A級25例，B級25例，C級8例。2組在性別、年齡、病程、V臨床分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準參考文獻[2-3]：西醫標準符合《病毒性肝炎防治方案》修訂的診斷標準[2]，符合肝硬化標準，且有脾臟改變。中醫診斷標準符合《肝硬化臨床診斷、中醫辨證和療效評定標準》進行[3]。納入患者均符合以上診斷標準，且均簽署知情同意書，征得醫院倫理委員會同意后進行。排除標準為其他原因引起的肝硬化；妊娠和哺乳期婦女；精神病和依從性差不能完成治療者。

1.2 治療方法 對照組西醫常規處理，予恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20052237，規格0.5 mg，生產批號20150506）0.5 mg，1次/d，口服治療。并采用肝細胞膜穩定劑、清理腸道、利尿和護胃等對癥處理。觀察組在對照組基礎上加用益氣和血方治療。藥物組成：赤芍20 g，丹參20 g，郁金15 g，葛根30 g，三棱15 g，莪術15 g，紅花10 g，黃芪30 g，大黃20 g，瓜蔞10 g。1劑/d，煎煮15 min后取汁200 mL，分早晚2次服完。氣滯明顯加香附、枳殼各10 g；肝脾腫大加紅花20 g，桃仁10 g；出血傾向者加牡丹皮、焦梔子各10 g；合并腹水加大腹皮、茯苓、枳實；肝腎陰虛加枸杞子、何首烏、生地黃。服藥期間禁煙酒生冷辛辣食物等，2組均連續治療4周。4周無效后更改其他方法治療。

1.3 觀察指標 參考文獻[4]觀察治療前和治療末在中醫證候積分變化情況，指標有脅痛、腹脹、納差、惡心、身倦乏力、抑郁煩悶、便溏，根據癥狀無、輕度、中度、重度，分別計為0、1、2、3分。在治療前和治療末空腹抽取靜脈血，用日立7600血常規檢測儀檢測紅細胞（RBC）、白細胞（WBC）、血小板（PLT），采用多普勒超聲診斷儀，觀察治療前和治療末在脾長徑、脾厚、門靜脈主干（MPV）、脾靜脈內徑（SPV）變化情況。

1.4 療效標準 參考文獻[5]進行總療效判斷，臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少在95%以上；顯效：癥狀體征明顯改善，證候積分減少在70%～94%；有效：癥狀、體征有所好轉，證候積分減少30%～69%；無效：癥狀、體征無變化，證候積分減少在29%以下。

1.5 統計學處理 應用SPSS 15.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，2組樣本對應數據采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組中醫證候積分指標比較 2組治療后脅痛、腹脹、納差、惡心、身倦乏力、抑郁煩悶、便溏較治療前均顯著下降，治療前后比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后以上指標觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組相關指標比較 2組治療后WBC、PLT均顯著升高，脾長徑、脾厚、MPV、SPV較治療前均顯著下降（P＜0.05），治療后以上指標觀察組顯著優于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 2組中醫證候積分指標比較 （±s，n=58） 分

表1 2組中醫證候積分指標比較 （±s，n=58） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05

項目 治療前治療后對照組 觀察組 對照組 觀察組脅痛 2.56±0.41 2.58±0.42 1.51±0.32# 0.94±0.24#腹脹 2.43±0.34 2.44±0.36 1.32±0.25# 0.95±0.22#納差 2.31±0.31 2.33±0.29 1.26±0.22# 0.97±0.23#惡心 2.42±0.28 2.41±0.26 1.13±0.21# 0.94±0.18#身倦乏力 2.11±0.16 2.08±0.17 1.14±0.17# 0.91±0.15#抑郁煩悶 1.84±0.13 1.82±0.12 1.01±0.11# 0.84±0.08#便溏 1.65±0.11 1.62±0.09 1.01±0.06# 0.83±0.04#

表2 2組相關指標比較 （±s，n=58）

表2 2組相關指標比較 （±s，n=58）

注：與治療前比較，# P＜0.05

項目 治療前治療后對照組 觀察組 對照組 觀察組WBC（×109/L） 3.78±0.63 3.81±0.65 4.23±0.72# 4.81±0.81#PLT（×109/L） 81.22±8.93 81.24±8.94 90.23±9.24# 100.45±10.14#脾長徑（mm） 124.11±10.44 124.55±10.42 112.12±7.83# 97.23±6.78#脾厚（mm） 42.34±3.15 42.36±3.16 39.23±2.46# 36.72±1.72#SPV（mm） 7.65±0.98 7.63±0.96 7.41±0.45# 7.01±0.36#MPV（mm） 13.32±1.35 13.34±1.36 12.11±0.89# 10.89±0.76#

2.3 2組總療效比較 對照組臨床痊愈率20.69%、總有效率77.59%，觀察組臨床痊愈率41.38%、總有效率89.66%，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組總療效比較 %

3 討論

流行病學稱，我國目前乙型肝炎病毒抗原攜帶者約為7.5%，但由于我國人口基數大，目前慢性乙肝患者仍有9 300萬左右，其中有25%患者會最終發展成為肝硬化[6]。HBV病毒長期存在和持續復制是慢性乙型肝炎向肝硬化轉變的重要因素。而肝硬化有部分患者出現脾功能亢進。中醫學認為，乙肝肝硬化脾功能亢進是因感染病毒、情志不遂，加勞倦或失治誤治后引起本虛標實證。祖國醫學認為，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾為制水之臟，脾臟受損則運化失職，致使水濕內停，又肝氣犯脾，脾失健運，濕邪阻滯脾胃，則疏泄失常，肝病日久則肝氣內變，水痰毒滯形成[7]。加上脾功能亢進后在臨床表現為發熱、腹脹、乏力、納差、舌紅、苔黃等表現，故在治療上以清熱活血，益氣健脾化瘀為治療原則。

方中赤芍、丹參、郁金、葛根、大黃合用祛瘀熱，可減輕肝臟損傷；葛根鼓舞胃氣，醒脾健脾；瓜蔞活血化瘀作用良好，上焦作用顯著，配合活血藥物能減少消化道癥狀，降低不良反應，能散結利氣開郁；三棱、莪術、紅花活血化瘀藥物，黃芪、郁金行氣補氣，能固血，可防止瘀血太過而傷血[8]。黃芪可健脾益氣、固護正氣、補而不膩，建中而利水。全方活血化瘀，益氣健脾。本方中寒熱并用，升降并調，無誘發出血、溶血等風險[9]。研究[10]指出，紅花、三棱等活血藥物活血不傷正，脾功能亢進則脾藏血功能失常，其中的血可歸為瘀血，故采用活血藥物能直達病灶，和血而不溶血、出血等。現代藥理學分析，中藥方劑有以下幾個作用：1）抑制肝細胞中ICAM-1表達，發揮抗肝纖維化作用，抑制脂氧化酶，減少脂多糖生成，提高谷胱甘肽含量，抗自由基、調節代謝等作用；2）增強機體免疫力，提高吞噬細胞功能，改善微循環，提高白細胞、血小板和血紅蛋白等含量。

恩替卡韋通過競爭乙肝病毒多聚酶天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷，抑制HBV-DNA在體內復制。是目前最快速抗病毒藥物，口服吸收快，能迅速抑制體內病毒復制，減少肝細胞損害，且安全性高，耐藥率低，符合肝硬化需長期治療的特點。聯合中醫湯劑治療達到保肝抗炎、防止纖維增生，減少肝臟炎癥反應，促使肝細胞修復，從而改善脾功能亢進癥狀，抑制肝纖維化進展[11]。

結果顯示，運用中醫益氣活血方后，患者脅痛、腹脹、納差、惡心、身倦乏力、抑郁煩悶、便溏等臨床癥狀顯著改善，WBC、PLT均顯著升高，脾長徑、脾厚、MPV、SPV下降顯著，說明中西醫結合能顯著改善臨床癥狀，抑制脾功能惡化。

參考文獻：

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[11] 顧學云.乙肝肝硬化合并脾亢進脾切除術后應用恩替卡韋的療效分析[J].中國衛生產業, 2014, 1(4)：127-128.