加減蒼附導痰湯對肥胖型多囊卵巢綜合征患者性激素水平及受孕率的影響

王小燕

（深圳寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

多囊卵巢綜合征是導致女性不育的一個常見原因，育齡婦女的患病率為5%～10%，以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群[1]。目前的報道認為，多囊卵巢綜合征的發(fā)生是由復(fù)雜的下丘腦-垂體-卵巢或下丘腦-垂體-腎上腺軸功能與代謝性疾病的相互作用引發(fā)，如肥胖、胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）、代償性高胰島素血癥，其中50%～60%的多囊卵巢綜合征屬肥胖型，且肥胖使得多囊卵巢綜合征的嚴重程度加深[2-3]。中醫(yī)認為肥胖型多囊卵巢綜合征患者大多痰濕蘊結(jié)，治療原則因以健脾化痰為主[4]。蒼附導痰湯為《葉氏女科》中的經(jīng)典方，具有化痰散結(jié)和健脾燥濕之功效。據(jù)報道，蒼附導痰湯能夠增強肥胖型多囊卵巢綜合征模型大鼠子宮內(nèi)膜，改善機體痰濕狀態(tài)，糾正性激素水平[5]。鑒于此，我科將加減蒼附導痰湯對肥胖型多囊卵巢綜合征患者性激素水平及受孕率的影響進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月－2016年3月我院婦科門診收治的多囊卵巢綜合征患者120例，平均年齡（28.5±5.9）歲。納入標準：1）符合2003年鹿特丹國際會議上制定的關(guān)于多囊卵巢綜合征診斷標準[6]且體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2；2）符合中醫(yī)辨證分型中的痰濕阻滯型；3）近3個月無服用任何影響激素、糖代謝的藥物，如避孕藥、糖皮質(zhì)激素、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、減肥藥；4）患者均知情同意并簽署知情同意書；5）能完成所有療程且定期隨訪1年以上。排除標準：1）妊娠期患者；2）伴內(nèi)分泌紊亂，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素腫瘤、Cushing綜合征、甲狀腺功能障礙、高泌乳素血癥、糖尿病；3）伴慢性疾病，如心血管疾病、高血壓、肝病、血液病、慢性腎功能衰竭、癌癥；4）有飲酒史和吸煙史。

1.2 分組及治療方法 根據(jù)隨機數(shù)字表法，120例多囊卵巢綜合征患者隨機分為研究組和對照組，每組各60例，2組患者的平均年齡、平均體質(zhì)量、平均BMI指數(shù)及病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。120例多囊卵巢綜合征患者均給予鹽酸二甲雙胍腸溶片，500 mg/次，3次/d。研究組在此基礎(chǔ)上給予蒼附導痰湯，方藥組成：蒼術(shù)10 g，香附12 g，陳皮10 g，半夏15 g，萊菔子25 g，天南星10 g，枳實12 g，雞內(nèi)金13 g，蠶砂15 g，生山楂30 g，牛膝15 g，1劑/d，水煎服，2周后，方中加入紫河車15 g，菟絲子18 g，紫石英18 g，服用2周后，如未排卵，則用前方治療1療程，3個月為1療程。

1.3 評價指標 1）肥胖相關(guān)指標：測量所有研究對象的身高（cm）、體質(zhì)量（kg），計算所有研究對象的體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量/身高2（kg/m2），計算腰圍/臀圍比值；2）性激素水平的測定，采用全自動電化學發(fā)光儀及相應(yīng)試劑檢測雌二醇（E2）、睪酮（T）、孕酮（PRGE）、垂體泌乳素（PRL）、性激素結(jié)合蛋白（SHBG）、皮質(zhì)酮（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）；3）月經(jīng)周期、排卵情況和受孕情況；4）療效評價，評價標準參照文獻[7]，其中治愈評價標準為月經(jīng)恢復(fù)正常周期或妊娠；顯效：經(jīng)治療月經(jīng)接近正常周期（40 d 以內(nèi)）；有效：經(jīng)治療月經(jīng) 3個月內(nèi)來潮 1 次以上；無效：經(jīng)連續(xù)治療3個周期，月經(jīng)周期未見改變。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肥胖相關(guān)指標的比較 治療前2組患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍/臀圍和瘦素水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組和對照組患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍/臀圍和瘦素水平均明顯降低，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療后研究組患者的體質(zhì)量、BMI和瘦素水平的改善程度均優(yōu)于對照組（P＞0.05），見表1。

2.2 性激素水平的比較 治療后，研究組患者的T、PRGE、PRL和GnRH水平均明顯降低， E2、SHBG、Cor、ACTH、CRH均明顯升高，且與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而治療后對照組患者的T、PRGE和PRL水平較治療前也明顯降低，E2、SHBG的升高，而Cor、ACTH、CRH和GnRH的水平在對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后研究組患者的T和GnRH水平低于治療后對照組，而E2、SHBG、Cor、ACTH、CRH的水平高于對照組的E2、SHBG、Cor、ACTH、CRH的水平（P＜0.05），見表2。

2.3 月經(jīng)周期、排卵情況和受孕情況 治療后，研究組患者的正常排卵率和受孕率均高于對照組患者的排卵率和受孕率，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。月經(jīng)周期建立和出現(xiàn)早胚死亡的比例在2組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 療效比較 治療后，研究組的總有效率明顯高于對照組的總有效率，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.783，P＜0.05），見表4。

表1 肥胖相關(guān)指標的比較（n=60）

表2 2組患者治療前后的性激素水平（±s，n=60）

表2 2組患者治療前后的性激素水平（±s，n=60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；與治療前比較，▲P＜0.05

指標 研究組對照組治療前 治療后 治療前 治療后E2/（pg/mL）34.2±9.456.9±8.7#△37.8±6.446.9±10.5▲T/（ng/dL）58.5±4.239.6±6.7#△59.6±5.545.8±9.1▲PRGE/（ng/mL）0.69±0.210.52±0.17#0.67±0.190.53±0.15▲PRL/（ng/mL）17.5±5.313.2±4.7#17.4±3.314.2±5.6▲SHBG/（nmol/L）81.2±19.7 165.5±35.4#△84.3±15.8131.9±30.1▲Cor/（ng/mL）21.4±5.727.5±6.6#△19.6±4.520.8±4.8 ACTH/（ng/mL）39.6±4.448.8±6.7#△40.1±9.543.6±8.3 CRH/（pg/mL）53.7±6.461.3±7.2#△52.9±5.654.7±3.8 GnRH/（pg/mL）126.2±23.989.7±15.4#△124.5±29.7 118.4±25.6

表3 月經(jīng)周期、排卵情況和受孕情況（n=60，%）

表4 療效的比較 （n=60，%）

3 討論

多囊卵巢綜合征在中醫(yī)學上屬“不孕、閉經(jīng)、癥瘕”等范疇。50%～60%的多囊卵巢綜合征患者屬肥胖型，根據(jù)中醫(yī)理論，肥人多痰, 痰濕脂膜壅塞胞宮，沖任阻滯，發(fā)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)，因而肥胖型多囊卵巢綜合征的病因主要歸結(jié)于痰濕蘊結(jié)，治療以健脾化痰為主[8]。蒼附導痰湯是《葉氏女科》中診治多囊卵巢綜合征的秘方，由蒼術(shù)、香附、陳皮、半夏、萊菔子、天南星、枳實、雞內(nèi)金、蠶砂、生山楂、牛膝、紫河車、菟絲子、紫石英組成，方中蒼術(shù)味辛、苦，性溫，具有燥濕健脾、祛風散寒、明目等功效；香附辛、平，可用于肝郁氣滯、胸脅脹痛、疝氣疼痛、乳房脹痛、脾胃氣滯、脘腹痞悶、脹滿疼痛、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉痛經(jīng)；陳皮具有理氣健脾、燥濕化痰等功效；半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究顯示，半夏能促進膽汁分泌，使血中皮質(zhì)酮上升[9]；天南星味苦辛溫，具有燥濕化痰和祛風解痙之功效，其燥濕化痰功似半夏，而溫燥之性更甚；枳實性苦辛酸，有研究指出，枳實及其有效成分對心血管系統(tǒng)具有強心、升壓及對外周血管的作用，與其興奮腎上腺素能α-受體、β-受體以及促使內(nèi)源性交感介質(zhì)釋放有關(guān)[10]；生山楂是健脾開胃、消食化滯、活血化痰的良藥，對胸膈脾滿、疝氣、血瘀、閉經(jīng)等癥有很好的療效，具有助消化、降血脂，其中有機酸和山楂黃酮是其發(fā)揮藥理作用的重要物質(zhì)基礎(chǔ)[11]；牛膝逐瘀通經(jīng)、補肝腎、強筋骨、利尿通淋、引血下行；紫河車性味甘、咸、溫，入肺、心、腎經(jīng)，有補腎益精，益氣養(yǎng)血之功，現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，紫河車中含免疫因子、女性激素、助孕酮、類固醇激素、促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等，能促進乳腺、子宮、陰道、睪丸的發(fā)育[12]；中醫(yī)認為，腎為先天之本，內(nèi)寓元陰與元陽，是人體生殖發(fā)育的根源，臟腑機能活動的原動力，菟絲子甘、溫，歸腎、肝、脾經(jīng)，具有滋補肝腎、固精縮尿、安胎、明目、止瀉之功效；紫石英具鎮(zhèn)心、安神、降逆、暖宮之效，治婦女血海虛寒不孕。中醫(yī)認為，痰濕不僅是由脾虛健運受阻所致，同時也會引起氣機阻滯，方中枳實、雞內(nèi)金、生山楂健脾助運、除積散滯，配牛膝活血通經(jīng)、引血下行，諸藥相合，燥濕除痰，行氣活血，則月事以時下。

據(jù)報道，肥胖是多囊卵巢綜合征的一個危險因素，減輕體質(zhì)量可使部分肥胖型多囊卵巢綜合征患者恢復(fù)排卵[13-14]，本研究對蒼附導痰湯聯(lián)合二甲雙胍治療后多囊卵巢綜合征患者肥胖的相關(guān)指標（BMI指數(shù)、腰圍/臀圍比值、瘦素）進行檢測，結(jié)果顯示，2組患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍/臀圍和瘦素水平均明顯降低，且經(jīng)蒼附導痰湯聯(lián)合二甲雙胍治療后患者的體質(zhì)量、BMI和瘦素水平的改善程度均優(yōu)于僅進行二甲雙胍治療的患者，提示蒼附導痰湯可降低肥胖型多囊卵巢綜合征患者的體質(zhì)量，原因可能與其降低瘦素水平有關(guān)，目前的研究認為，瘦素進入血液循環(huán)后會參與糖、脂肪及能量代謝的調(diào)節(jié)，促使機體減少攝食，增加能量釋放，抑制脂肪細胞的合成，進而使體質(zhì)量減輕[15-16]。

在體內(nèi)，多種激素可影響著機體內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定， E2是由卵巢成熟濾泡分泌的一種自然雌激素，能增進和調(diào)節(jié)女性器官及副性征的正常發(fā)育；T具有維持肌肉強度及質(zhì)量、維持骨質(zhì)密度及強度、提神及提升體能等作用，其直接或以血清雙氫睪酮（DHT）形式使雄激素受體活躍化，轉(zhuǎn)化為雌二醇使某些雌激素受體活躍化，T水平增高與多囊卵巢綜合征、卵巢雄性化腫瘤、特發(fā)性多毛癥等密切相關(guān)。PRGE是由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，在體內(nèi)對雌激素激發(fā)過的子宮內(nèi)膜有顯著形態(tài)學影響。PRL能促使乳汁分泌，PRL的測定可作為評定下丘腦-垂體功能的一項重要指標，特別是對垂體催乳素瘤、各種因素引起的高催乳素血癥以及下丘腦蒂病癥的診斷具有特殊重要的價值。SHBG能和T及雌激素結(jié)合，在多囊水腫性卵巢綜合征患者中期水平明顯降低。Cor是一種皮質(zhì)激素類二十一碳甾體激素，由腎上腺的皮質(zhì)產(chǎn)生出來。ACTH是由腦垂前葉分泌的激素，它能促進腎上腺皮質(zhì)的組織增生以及皮質(zhì)激素的生成和分泌。CRH促進腺垂體合成與釋放ACTH，CRH與腺垂體促腎上腺皮質(zhì)激素細胞的膜上CRH受體結(jié)合，通過增加細胞內(nèi)cAMP與Ca2+促進ACTH的釋放。GnRH是下丘腦分泌產(chǎn)生的神經(jīng)激素，刺激或抑制垂體促性腺激素的分泌，對生殖的調(diào)控起重要作用，這些激素均與多囊卵巢綜合征發(fā)生有關(guān)[17-18]，本研究對以上性激素水平進行檢測，結(jié)果顯示，經(jīng)蒼附導痰湯聯(lián)合二甲雙胍治療后患者的T、PRGE、PRL和GnRH水平均明顯降低，E2、SHBG、Cor、ACTH、CRH均明顯升高；而僅進行二甲雙胍治療的患者的T、PRGE和PRL水平較治療前明顯降低，E2、SHBG的升高，而Cor、ACTH、CRH和GnRH的水平無明顯變化，且經(jīng)蒼附導痰湯聯(lián)合二甲雙胍治療后以上性激素水平改善發(fā)熱程度明顯優(yōu)于僅進行二甲雙胍治療的患者，表明蒼附導痰湯可明顯改善肥胖型多囊卵巢綜合征患者體內(nèi)的性激素平衡狀態(tài)，與丁彩飛等[19]的研究報道相符。對治療后患者的月經(jīng)周期、排卵情況、受孕情況和療效進行評價，結(jié)果顯示，經(jīng)蒼附導痰湯聯(lián)合二甲雙胍治療后患者的正常排卵率、受孕率及療效均高于僅進行二甲雙胍治療的患者，差異具有統(tǒng)計學意義，提示蒼附導痰湯可明顯提高肥胖型多囊卵巢綜合征患者的治療療效，提高受孕率。

綜上所述，蒼附導痰湯可明顯降低肥胖型多囊卵巢綜合征患者的體質(zhì)量，改善患者體內(nèi)性激素平衡，提高患者的受孕率，其具體的作用機制仍有待進一步研究。

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