輔助生殖患者孕期唐氏篩查血清學結果分析

程兆俊 周文靜 馮穎 連結靜 王沖

[摘要] 目的 通過對唐氏篩查血清學結果進行回顧性分析，探討輔助生殖技術（Assisted Reproductive Technology，ART）助孕是否增加唐氏綜合征的風險。 方法 使用1235 AutoDELFIA全自動時間分辨熒光免疫分析系統對2014年12月～2016年5月期間在我院進行產前篩查的52 661例孕婦樣本進行孕中期血清學指標檢測，并隨訪其妊娠結局。按妊娠方式分為ART妊娠組和自然妊娠組，檢測指標為hAFP MOM值、β-hCG MOM值、PAPPA MOM值等。 結果 早期篩查結果顯示，ART妊娠組和自然妊娠組孕婦血清β-hCG MOM，PAPPA MOM，唐氏綜合征高風險、中風險和低風險比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）。中期篩查結果顯示，ART妊娠組AFP MOM顯著高于自然妊娠組（P<0.001），但唐氏綜合征高風險、中風險和低風險比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 產前篩查在預防及減少唐氏綜合征發病率上具有重要的臨床價值，ART技術并不增加唐氏綜合征風險。

[關鍵詞] 唐氏綜合征；輔助生殖技術；產前診斷；出生缺陷

[中圖分類號] R714.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）08-0063-04

Analysis on serological results of down's screening in patients receiving assisted reproduction during pregnancy

CHENG Zhaojun ZHOU Wenjing FENG Ying LIAN Jiejing WANG Chong

Center for Reproductive Medicine， Hangzhou Hospital of Gynecology and Obstetrics ，Hangzhou Women and Children's Hospital， Hangzhou 310008， China

[Abstract] Objective To carry out the retrospective analysis on the serological results of Down's screening， and to investigate whether assisted reproductive technology（ART） for pregnancy assistance increases the risk of Down's syndrome. Methods A total of 52661 pregnant women samples receiving prenatal screening in our hospital from December 2014 to May 2016 using the 1235 AutoDELFIA automatic time-resolved fluorescence immunoassay system were given the tests of serological indices during the second trimester， and their pregnancy outcome was followed up. According to the pregnancy method， the patients were divided into ART pregnancy group and natural pregnancy group. The test indices were hAFP MOM value， β-hCG MOM value， PAPPA MOM value， etc. Results The results of early screening showed that the serum levels of β-hCG MOM， PAPPA MOM of pregnant women and the percentages of high risk， middle risk and low risk of Down's syndrome between the ART pregnancy group and natural pregnancy group were not significantly different（P>0.05）. The results of interim screening showed that AFP MOM in ART pregnancy group was significantly higher than that in natural pregnancy group（P<0.001）. However， there was no significant difference in the percentages of high risk， middle risk and low risk of Down's syndrome（P>0.05）. Conclusion Prenatal screening in the prevention and reduction of the incidence rate of Down's syndrome has an important clinical value， and ART does not increase the risk of Down's syndrome.

[Key words] Down's syndrome； Assisted reproductive technology （ART）； Prenatal diagnosis； Birth defect

現代生活中，育齡人群因工作壓力加大，生活節奏加快，居住環境的污染及不規律、不健康的生活習慣等諸多因素，導致不孕不育的發生率不斷增高[1]。據人口協會2012年的統計，我國不孕不育患者占育齡婦女的12.5%。其中約有10%～20%的患者必須借助輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）才能生育孩子。現階段，我國每年通過ART出生的新生兒近百萬，約占新生兒總數的0.5%～1.0%，近年來這個比例還在不斷的增高。相較于自然妊娠的夫婦，ART助孕的夫婦在孕期中有較高的自我監護意識，并對胎兒畸形篩查有較高的意愿及擔憂[2，3]。唐氏綜合征是新生兒出生缺陷中最常見的染色體異常疾病，也是孕期夫婦孕早期最關注的一項篩查。而產前篩查對于唐氏綜合征有著很好的檢出效果，是一種簡單、快捷方便的篩查方法[4]。本文通過收集在本院進行產前篩查的ART助孕與自然妊娠孕婦的血清學檢測結果，進行對比分析，探討ART助孕是否增加唐氏綜合征的風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～2016年5月在我院進行產前篩查的孕婦樣本共52 661例。樣本平均年齡（28.44±3.31）歲（23.55～34.69歲）；平均孕周（12.57±0.90）周（早期篩查，10.57～13.72周）、（16.57±0.85）周（中期篩查，15.29～19.29周）。根據妊娠方式分為自然妊娠組和ART妊娠組。自然妊娠組所有孕婦根據自己的月經周期計算孕周或根據B超檢查結果評估孕周，ART妊娠組根據胚胎移植時間計算孕周。排除標準[5-8]：①雙胎及多胎妊娠人群；②年齡≥35歲；③有吸煙史和其他慢性病病史；④前妊娠有唐氏兒確診史。

1.2 研究方法

詳細記錄孕婦的出生日期、身高、體重、末次月經、月經周期、做NT時間和相關數值、妊娠史及既往疾病史，記錄患者的電話號碼以及詳細地址并對患者做好知情告知。抽取孕期孕婦空腹血5 mL，3000 g離心10 min后，分離血清進行篩查檢測。不能及時檢測的標本，在60 min內分離血清，保存于-20℃冰箱待測。使用1235 AutoDELFIA全自動時間分辨熒光免疫分析系統和公司提供的單標、雙標記試劑盒，檢測PAPPA、甲胎蛋白（hAFP）和游離β-HCG（Free-HCGβ）值。采用LifeCycle軟件，對ART妊娠組和自然妊娠組生化標記物數值進行風險計算分析。

1.3 判斷標準

指標值均采用中位數的倍數（multiple of median，MOM）表示，hAFP的正常值≤1.03 MOM；Free-HCGβ正常值≤0.87 MOM，PAPPA ≥1.0 MOM正常值唐氏綜合征風險率的切割值為 1：270，即≥1/270為唐氏綜合征高風險[9-10]，1/1000≤風險值<1/270 為中風險（臨界風險），<1/1000 為低風險；甲胎蛋白的MOM值I>2.5時判斷為神經管裂高風險。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行數據分析，參數資料采用平均值±標準差表示，非正態分布資料采用中位數（第一四分位數，第三四分位數）表示。根據ART妊娠組的年齡、孕周、體重和自然妊娠組按1：3進行配對后，兩組間參數資料差異分析采用t檢驗；非參數資料采用差異分析采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料差異分析采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本基本資料

2014年12月～2016年5月期間，在本院進行產前篩查的樣本共52661例，其中早期篩查21512例，中期篩查31149例。ART妊娠組樣本共251例，其中早期篩查組102例，中期篩查組149例。根據ART妊娠組的年齡、孕周、體重，按1：3的比例在自然妊娠組中進行配對，共獲得早期篩查組306例，中期篩查組447例。自然妊娠組和ART妊娠組樣本年齡、體重、孕周等數據無統計學差異（P>0.05），存在可比性。見表1。

2.2 早期篩查結果分析

自然妊娠組306例樣本中，高風險13例，占4.25%，中風險24例，占7.84%。ART妊娠組102例，高風險5例，占4.90%，中風險4例，占3.92%（表2）。ART妊娠組和自然妊娠組孕婦血清β-hCG MOM，PAPPA MOM，唐氏綜合征高風險、中風險和低風險比例比較差異無統計學意義（P>0.05）。自然妊娠組和ART妊娠組的46例中、高風險孕婦，在后期均進行無創DNA檢查（non-invasive prenatal testing，NIPT）或羊水穿刺染色體檢查，未見異常結果，隨訪新生兒未見唐氏異常。見表2。

2.3 中期篩查結果分析

自然妊娠組447例樣本中，高風險29例，占6.49%，中風險66例，占14.77%。ART妊娠組149例，高風險6例，占4.03%，中風險15例，占10.07%（表3）。ART妊娠組AFP MOM顯著高于自然妊娠組（1.16∶0.99，P<0.001）。兩組孕婦唐氏綜合征中、高風險比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）。116例中、高風險孕婦均行NIPT或羊水穿刺染色體檢查（如孕周大于24周，則進行臍帶血穿刺檢查），結果未見異常，隨訪至妊娠結束，ART妊娠組出現1例尿道下裂出生缺陷，其余均正常，兩組均無唐氏兒出生。

3 討論

ART是現階段用以幫助不孕不育患者成功生育兒女的最佳手段。國內外有研究表明[11-13]，通過ART受孕的單胎妊娠孕婦發生產科并發癥和不良妊娠結局的風險較自然受孕單胎妊娠孕婦顯著增高，同時ART受孕者嬰兒出生缺陷發生率略高于自然受孕出生的嬰兒[14-15]，但唐氏綜合征發生率沒有明顯差異。在本研究中發現，ART組和自然妊娠組的唐氏綜合征檢查中假陽性率與其他文獻報道的一致（5%～7%），不存在差異，與實驗室對ART妊娠樣本進行風險修正有關，修正后的風險與自然妊娠風險一致。

有研究表明，與自然受孕孕婦相比，ART妊娠組增加了較多的體外操作，很可能影響妊娠早期篩查中的分子標志物水平及假陽性率[16-17]。假陽性率的增加會導致侵入性操作的增加，如羊水穿刺、臍帶血穿刺等，而此類手術操作的流產發生率為0.5%～l.0%。而本研究血清學結果表明，ART妊娠組和自然妊娠組唐氏綜合征高風險、中風險和低風險比例無統計學差異；NIPT或羊水穿刺染色體檢查也未見異常。提示ART助孕可能不增加唐氏綜合征的風險，也不增加唐氏篩查的假陽性率。

孕婦孕中期血清學篩查的AFP和β-HCG均由胎盤組織和（或）胎兒參與合成，其血清學水平反映了胎盤及胎兒的情況。而在中期篩查中，ART組的AFP MOM值顯著高于自然妊娠組，存在統計學差異。國內有研究表明[18]，AFP上升可能與ART助孕患者移植前的β-hCG和孕酮值有一定的相關性，也可能與ART助孕患者的高早產率低體重有一定的關聯[17-18]，但AFP升高的具體機制尚未明確。本研究對中期篩查的自然妊娠組和ART妊娠組的新生兒進行隨訪，隨訪結果為：（1）未出現唐氏兒出生缺陷，即自然妊娠組和ART組的假陽性率分別為6.49%和4.03%，未見假陽性結果；（2）未發現神經管缺損、脊柱裂、無腦兒的缺陷出生；（3）自然妊娠組有7例早產，占1.57%，中期流產1例，占0.22%，ART妊娠組有5例早產，占3.36%，1例尿道下裂出生缺陷，中期流產2例，占1.34%。因此，本研究中AFP在ART助孕組增高可能與ART組較高的早產率和流產率相關。其他文獻報道的ART早產率為6%～8%、流產率為14%～20%[19-20]，與本研究有較大差異。其原因可能是由于納入本研究的孕婦年齡均<35周歲：孕婦高齡（≥35周歲）會增加妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、早產率、流產率和出生缺陷的發生率[21]。

綜上所述，ART技術助孕與自然受孕相比，不增加唐氏綜合征的風險，也不增加唐氏篩查的假陽性率，即不增加侵入性操作的機率[17]。考慮ART技術會導致新生兒早產率的升高和出生缺陷的增加，應禁止非醫學指征的ART助孕；同時也應完善“三級預防”措施，高度重視婚前、孕前保健宣教，積極做好孕前醫學檢查，將出生缺陷降至最低，以保障子代安全與健康。

[參考文獻]

[1] Vinikoor-Imler LC，Stewart TG，Luben TJ，et a1.An exploratory analysis of the relationship between ambient ozone and particulate matter concentrations during early pregnancy and selected birth defects in Texas[J].Environ Pollut，2015，202：1-6.

[2] 周曉曄，李士芹，薛金玲，等.母體血清檢測在胎兒唐氏綜合征篩查中的臨床價值[J].中國婦幼保健，2013， 28（29）： 4854-4856.

[3] Wright D，Bradbury I，Benn P，et a1.Contingent screening for Down syndrome is all efficient alternative to non-disclosure sequential screening[J].Prenat Diagn，2004，24（10）：762-766.

[4] 邊旭明.實用產前診斷學[M].北京：人民軍醫出版社，2008：153.

[5] 陸國輝，徐湘民.臨床遺傳咨詢[M].北京：北京大學醫學出版社，2007：181.

[6] Donner C，Daelemans C，Ceysens G.Prenatal screening：The example of Down's syndrome screening[J]. Revue Medicale De Bruxelles，2015，36（4）：207-211.

[7] 江美麗，廖燦，楊昕.早孕期唐氏綜合征聯合篩查高風險對象的妊娠結局分析[J].中國優生與遺傳雜志，201l， 19（7）：52-54.

[8] Wald NJ，Huttly WJ，Rudnicka AR.Prenatal screening for down syndrome：The problem of recurrent false-positives[J].Prenat Diagn，2004，24（5）：389-392.

[9] Bianchi DW，Avent ND，Costa JM，et al. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal Rhesus D： Ready for prime（r）time[J].Obstetrics & Gynecology，2005，106（4）：841.

[10] 陳怡博，陳志英，余頎，等.妊娠中期唐氏綜合征篩查中風險人群的回顧性分析[J].中華圍產醫學雜志，2012， 15（7）：425.

[11] Anthony S，Buitendijk SE，Dorrepoal CA，et al. Congenital malformations in 4224 children conceived after IVF[J].Hum Reprod，2002，17（8）：2089-2095.

[12] Reubinoff BE，Samueloff A，Ben-Haim M，et al.Is the obstetric outcome of in ivtro fertilized singleton gestations different from natural ones？A controlled study[J].Fertile Steril，1997，67（6）：1077-1083.

[13] Cai LY，Izumi S，Koido S，et a1.Abnormal placental cord insertion may induce intrauterine growth restriction in IVF-twin pregnancies[J]. Hum Reprod，2006，21（5）：1285-1290.

[14] 丁婷，喬杰.輔助生殖技術與出生缺陷[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2013，35（6）：442-445.

[15] 杭馥.輔助生殖技術的安全性研究[D].華中科技大學，2010.

[16] Gjerris AC，Loft A，Pinborg A，Tabor A，et a1.First-trimester screening in pregnancies conceived by assisted reproductive technology：Significance of gestational dating by oocyte retrieval or sonographic measurement of crown-rump length[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008， 32（5）：612-617.

[17] Guibourdenche J，Frendo，Pidoux G，et al.Expression of pregnancy-associated plasma protein-A（PAPP-A）during human villous ophoblast differentiation in vitro[J].Placenta，2003，24（6）：532-539.

[18] 宗利麗，宋伯來，潘石蕾，等.孕婦血清甲胎蛋白的值水平與早產低體重兒的關系[J].第一軍醫大學學報，1994，14（4）：286-287.

[19] 楊蕾，羅春芬，方為群，等.42873例圍產兒出生缺陷監測結果分析[J].中國婦幼保健，2001，16（11）：698-701.

[20] 陳云香，王書平，王坤，等.國內唐氏綜合征產前篩查及診斷研究文獻計量分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（3）：208.

[21] 李瑩，楊曉葵，張為遠.輔助生殖技術妊娠和自然妊娠早產相關因素及早產兒結局臨床分析[J].中國計劃生育和婦產科，2016，8（8）：41-44.

（收稿日期：2017-10-30）