動態監測腦血流及腦氧飽和度對沙灘椅位肩關節鏡手術后缺血性腦損傷的影響

陳靜霞 趙昭

[摘要] 目的 探討動態監測腦血流及腦氧飽和度對預防沙灘椅位肩關節鏡手術后缺血性腦損傷的臨床效果。 方法 選取2014年5月～2016年8月在深圳市第二人民醫院進行沙灘椅位肩關節鏡手術患者48例作為研究對象，按照簡單隨機法將患者分為對照組和觀察組，每組各24例。對照組術中監測指端血壓及氧飽和度，觀察組術中監測腦血壓及腦氧飽和度。比較兩組患者手術情況、術后7 d ULCA評分、血壓及血氧飽和度變化、術后簡易精神狀態量表（MMSE）評分。 結果 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及術后拔管時間差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組患者術后7 d ULCA評分優良率（87.50%）與對照組（91.67%）差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術后血壓及血氧飽和度均明顯下降，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者術后血壓及血氧飽和度均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者術后MMSE評分均有下降，但是觀察組患者MMSE評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 進行沙灘椅位肩關節鏡手術時，動態檢測腦血流及腦氧飽和度，可有效降低缺血腦損傷的發生風險，提高患者術后恢復。

[關鍵詞] 腦血流量；腦氧飽和度；沙灘椅位；肩關節鏡；缺血性腦損傷

[中圖分類號] R743.31 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（a）-0082-04

Clinical study of dynamic monitoring of cerebral blood flow and cerebral oxygen saturation in prevention of ischemic brain injury after arthroscopic surgery of beach chair shoulder

CHEN Jingxia ZHAO Zhao

Department of Anesthesiology， Shenzhen Second People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518035，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of dynamic monitoring of cerebral blood flow and cerebral oxygen saturation on prevention of ischemic brain injury after arthroscopic surgery of beach chair shoulder. Methods From May 2014 to August 2016， 48 cases of undergoing arthroscopic shoulder surgery patients was selected in Shenzhen Second People′s Hospital. According to the simple random method they were divided into control group and observation group， with 24 cases in each group. The blood pressure and oxygen saturation were monitored during the operation in the control group and monitoring of cerebral blood pressure and cerebral oxygen saturation in the observation group was carried out. The operation situation， ULCA score 7 d after operation， blood pressure and blood oxygen saturation， and MMSE score were compared between two groups. Results There was no significant difference between the two groups in operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and postoperative extubation time （P > 0.05）. In the observation group， the excellent and good rate of ULCA score （87.50%） at 7 d after operation was not significantly different from that of the control group （91.67%） （P > 0.05）. The postoperative blood pressure and blood oxygen saturation of patients in the two groups were decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative blood pressure and blood oxygen saturation of patients in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative MMSE scores of patients in the two groups were decreased， but the MMSE score of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The dynamic detection of cerebral blood flow and cerebral oxygen saturation can effectively reduce the risk of ischemic brain injury and improve the recovery of patients after undergoing arthroscopic surgery.

[Key words] Cerebral blood flow； Cerebral oxygen saturation； Beach chair； Shoulder arthroscopy； Ischemic brain injury

肩關節鏡手術過程中，合適體位不僅可以充分暴露手術視野，提高手術質量及縮短手術時間，還可以減少術后并發癥的發生[1]。目前臨床中多采用沙灘椅位進行肩關節鏡手術，但是該手術方式可有許多并發癥，如腦損傷、中風、眼肌麻痹等[2]。研究發現[3]，肩關節鏡手術時沙灘椅位及全麻誘導低血壓為誘發大腦發生缺血缺氧的潛在因素。腦組織對缺氧高度敏感且耐受性較差，短暫的缺氧即可引起腦組織損害，并影響腦功能改變。腦組織缺氧不僅與氧飽和度有關，同時還與腦血流灌注有關，故通過檢測腦血流及血氧飽和度，可了解腦氧供情況[4]。近紅外分光光譜作為一種較為簡便無創的方法，可持續監測腦內的血流及氧化作用，以了解大腦的氧供及血流灌注情況[5]。本文將探討動態監測腦血流及腦氧飽和度對預防沙灘椅位肩關節鏡手術后缺血性腦損傷的臨床效果，旨在為降低缺血性腦損傷發生風險提高臨床證據，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年8月在深圳市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）進行沙灘椅位肩關節鏡手術的48例患者作為研究對象，患者均為肩袖撕裂型損傷，按照簡單隨機法將患者分為對照組、觀察組，每組各24例。對照組術中通過指端監測血壓及氧飽和度，觀察組術中監測腦血壓及腦氧飽和度。本次研究通過我院醫學倫理委員會的審核批準，且將研究目的及方案告知患者及其家屬，獲得患者及其家屬同意，簽訂知情同意書。納入標準：①患者無高血壓病史；②患者經影像學檢查，確定可行肩關節鏡檢手術；③患者無體位性低血壓病史；④患者同意入組研究。排除標準：①患者有腦血管疾病史；②患者無認知功能障礙。兩組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較差異無統計學意義（P > 0.05）（表1），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者均采用沙灘椅位肩關節鏡手術，術前1 d做好術前準備，禁食8 h，禁飲4 h。手術過程均采用全麻下進行肩關節鏡手術。患者采取沙灘椅位（肩與耳垂同高），手術側上肢不固定，外露肩部及上臂，可使肩關節前后方運動自如，固定對側上肢。采用肩峰下入路，在肩縫后角下方2～3 cm穿刺，朝喙突方向進入，排水孔經肩鎖關節后緣垂直向關節腔進入。在內鏡下探視從肱二頭肌長腱部位開始。術后常規加壓包扎，置入負壓引流管充分引流。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況 包括手術時間、術中出血量、術后引流量及術后拔管時間；手術前、手術后即刻、術后24 h血壓及血氧飽和度變化。血壓及血氧飽和度監測方法：①對照組通過常規指端監測血氧飽和度及橈動脈壓，根據血壓及血氧飽和度的變化，調節靜脈輸液速度及氧濃度；②觀察組：采用近紅外光譜儀傳感器進行動態監測，將近紅外光譜儀傳感器置于眉弓上2 cm處，持續監測監測腦血氧飽和度；腦血流監測通過彩色多普勒超聲，經顳縫及前囟為聲窗，動態監測大腦前中后動脈的收縮期峰流速、舒張期末流速及阻力指數，依據收縮期峰位流速及舒張期末流速的改變；依據近紅外光譜及超聲結果，調節靜脈輸液速度。

1.3.2 ULCA評分 依據加州大學洛杉磯分校評分標準，對肩關節功能、疼痛程度、肌力、向前上舉角度、患者的主觀滿意度五個方面進行評分，滿分為35分。優：34～35分，良：28～33分，中：21～27分，差：<20分[6]。

1.3.3 患者精神狀態評估 采用簡易精神狀態評估法（MMSE）進行評估[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.4統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及術后拔管時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2兩組患者術后7 d ULCA評分比較

對照組患者術后7 d ULCA評分優良率為87.50%，觀察組患者優良率為91.67%，觀察組患者優良率高于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3兩組患者手術前后血壓及血氧飽和度檢測結果比較

兩組患者手術后血壓及血氧飽和度均有下降，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者術后血壓及血氧飽和度均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術前后MMSE評分比較

兩組患者術后1 dMMSE評分均有下降，但是觀察組患者MMSE評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3討論

隨著微創技術的發展，肩關節鏡手術成為臨床中一種常用的診斷及手術治療方法。臨床研究表明[8]，肩關節鏡相對于傳統開放手術，手術創傷較小，術后發生并發癥風險小，可縮短患者住院時間、降低術后疼痛感，縮短患者恢復時間[9]。臨床中進行肩關節鏡手術多采用利于暴露手術視野的“沙灘椅位”，便于手術醫師消毒視野及操作，術中便于活動患肢，減少術中腋神經、臂叢神經壓傷風險等優點，且利于麻醉師在術中監測患者心跳及呼吸等生命體征，便于術中進行護理[10-11]。最新研究發現[12]，沙灘椅位可發生視力喪失、眼肌麻痹、腦死亡等并發癥，其中以循環代償功能受損最為嚴重，可出現血壓驟然下降、心率明顯減慢，嚴重者可出現循環驟停。因此，如何減少肩關節鏡手術對患者循環功能的影響，成為臨床中研究的重要課題。

傳統腦血氧飽和度及腦血流量通過頸動脈竇血氧測定法及腦組織氧分壓監測技術進行監測，但該技術為有創監測，且操作步驟繁瑣，技術要求較高[13]。研究發現[14-15]，近紅外分光光譜為一種無創監測技術，可穿透患者皮膚、骨骼及腦組織達數厘米，當大腦內氧狀態發生改變時，其吸收光譜可發生相應的變化，進而使生物的光強度發生變化，測得腦血紅蛋白氧合狀態。彩色多普勒超聲作為一種常規影像檢測技術，可通過其收縮期峰流速、舒張期末流速觀察腦血流情況[16]。本次研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及術后拔管時間比較差異無統計學意義；兩組患者術后7 d ULCA評分、動態監測外周血壓及血氧飽和度患者優良率為87.50%，動態監測腦血流量及腦血氧飽和度患者優良率為91.67%，動態監測腦血流量及腦血氧飽和度患者優良率高于動態監測外周血壓及血氧飽和度患者，但無統計學意義。研究結果顯示，近紅外分光光譜監測技術與彩色多普勒超聲應用于沙灘椅位肩關節鏡手術，不改變患者手術時間及手術治療效果，因此，其具有較高的安全性，可應用于肩關節鏡手術監測腦血流量及腦血氧飽和度。

研究發現[17]，患者在全麻狀態下，其血氧飽和度可因體位改變而發生改變，同時，在進行誘導性低血壓后，血氧飽和度可降低10%。在術中需輕緩擺放患者的體位，加強術中對呼吸機循環的監測，維持患者生命體征平穩。進行沙灘椅位關節鏡手術時，需要誘導性低血壓，以保證減少術中出血量，但在降壓過程中，需嚴密監測心電圖、心率等循環指標，禁止盲目追求降壓程度而忽視組織的血液灌流量[18-19]。因此，術中動態監測腦血流量及腦血氧飽和度具有重要的臨床意義。本次研究結果顯示，兩組患者手術后血壓及血氧飽和度均有下降；動態監測腦血流量及腦血氧飽和度患者術后血壓及血氧飽和度均高于動態監測外周血壓及血氧飽和度組。結果表明，及時有效地糾正腦血流量不足及腦供氧不足，可減少術后患者血壓、血氧的波動幅度。本次研究結果顯示，兩組患者術后MMSE評分均有下降，但是動態監測腦血流量及腦血氧飽和度患者MMSE評分明顯高于動態監測外周血壓及血氧飽和度患者。結果說明，及時糾正大腦缺血缺氧，可有效緩解因誘發低血壓對患者腦功能的損害，減小手術對患者認知功能的影響，進而有效地提高患者的生活質量。

綜上所述，進行沙灘椅位肩關節鏡手術時，誘導性低血壓可降低大腦的血流量及血氧飽和度，因此，動態檢測腦血流及腦氧飽和度，可有效降低缺血腦損傷的發生風險，減少手術對患者精神狀態的影響。

[參考文獻]

[1] Moen TC，Rudolph GH，Caswell K，et al. Complications of shoulder arthroscopy [J]. J Am Acad Orthop Surg，2014， 22（7）：410-419.

[2] 王芳.“沙灘椅”體位與傳統體位在肩關節鏡手術應用中的對比研究[J].浙江創傷外科，2014（3）：395-396.

[3] Lubowitz JH，Provencher MT，Brand JC，et al. Hip arthr？鄄oscopy dislocation and shoulder arthroscopy positioning [J]. Arthroscopy，2014，30（10）：1215.

[4] 李洪芬，陸美艷，徐一剛.肩關節鏡手術中應用沙灘椅體位和側臥牽引體位對比的護理研究[J].國際護理學雜志，2016，35（11）：1583-1584.

[5] 吳紅玉，孫丹.沙灘椅體位在肩關節鏡手術患者中的應用[J].醫療裝備，2016，29（7）：43-44.

[6] Singh AK，Narsaria N，Seth RR，et al. Plate osteosynthesis of fractures of the shaft of the humerus：comparison of limited contact dynamic compression plates and locking compression plates [J]. J Orthop Traumatol，2014，15（2）：117-122.

[7] 高明月，楊珉，況偉宏，等.簡易精神狀態量表得分的影響因素和正常值的篩查效度評價[J].北京大學學報：醫學版，2015，47（3）：443-449.

[8] Zeidan A，Bluwi M，Elshamaa K. Postoperative brain stroke after shoulder arthroscopy in the lateral decubitus position [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（2）：384-386.

[9] 王富明，陳鴻奮，王鋼，等.關節鏡和開放治療復發性肩關節前方不穩的Meta分析[J].實用骨科雜志，2012，18（6）：488-491.

[10] 高揚，楊曉娟，于寶華，等.側臥位肩關節鏡下肩袖修復手術配合的體會[J].內蒙古中醫藥，2014，33（29）：122-123.

[11] Pant S，Low A，Bokor D. Cerebral Oxygenation Using Near-Infrared Spectroscopy in the Beach-Chair Position Dur？鄄ing Shoulder Arthroscopy Under General Anesthesia [J]. Arthroscopy，2014，30（11）：1520-1527.

[12] Jo YY，Jung WS，Hong SK，et al. Prediction of hypote？鄄nsion in the beach chair position during shoulder art？鄄hroscopy using pre-operative hemodynamic variables [J]. J Clin Monit Comput，2014，28（2）：173-178.

[13] 劉旭東.中心靜脈血氧飽和度及中心靜脈-動脈二氧化碳氧分壓差與重型顱腦損傷患者預后的關系[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（13）：11-13.

[14] 孫繼成，楊忠良，沈超，等.精神疲勞狀態下腦組織血氧飽和度的近紅外光譜分村[J].現代生物醫學進展，2015， 15（34）：6697-6700.

[15] Salazar D，Hazel A，Tauchen AJ，et al. Neurocognitive Deficits and Cerebral Desaturation During Shoulder Arthroscopy With Patient in Beach-Chair Position：A Review of the Current Literature [J]. Am J Orthop （Belle Mead NJ），2016，45（3）：E63.

[16] 楊全堯，薛玉梅，張華清，等.彩色多普勒超聲評價腦卒中患者頸動脈血流剪切力臨床研究[J].中國實用神經疾病雜志，2016（2）：10-12.

[17] 劉紅波，曾順芳，鄒春招.59例全麻患者血氧下降的相關因素分析與護理[J].深圳中西醫結合雜志，2014，24（9）：152-154.

[18] Salazar D，Sears B，Acosta A，et al. Effect of head and neck positioning on cerebral perfusion during shoulder arthroscopy in beach chair position [J]. J Surg Orthop Adv，2014，23（2）：83.

[19] Kocaoglu B，Ozgen SU，Toraman F，et al. Foreseeing the danger in the beach chair position：Are standard measur？鄄ement methods reliable？ [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（9）：2639-2644.

（收稿日期：2017-10-26 本文編輯：任 念）