“腰痛三號方”聯合經皮椎間孔鏡治療椎間盤源性腰痛23例臨床觀察

辛龍 俞雷鈞 徐衛星 王健 宋紅浦 劉建 鐘甫華 劉宏 楊洋

[摘要] 目的 探討“腰痛三號方”聯合經皮椎間孔鏡（PTED）治療椎間盤源性腰痛的臨床效果。 方法 選擇2013年1月～2016年7月在本院收治的46例椎間盤源性腰痛患者，隨機分為對照組和治療組，每組23例；對照組予以單純PTED手術治療，術后常規對癥治療；治療組在同期進行的PTED治療基礎上，予口服“腰痛三號方”，每日1 劑，分早晚2 次口服，1周為1個療程，共4個療程。于術前、術后1、6個月行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS） 和oswestry功能障礙指數 （oswestry disablilty index，ODI）對比分析兩種方法治療椎間盤源性腰痛的臨床療效以及腰背部功能的改善情況，末次訪時按改良Macnab 標準評價臨床療效。 結果 治療前兩組患者VAS、ODI 評分差異無統計學意義（P>0.05），術后1個月、6個月隨訪時“腰痛三號方”聯合PTED治療后的VAS、ODI 評分平均值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；且愈顯率和總有效率分別為73.9% 和 95.6%，均明顯高于對照組（P<0.05）。全部患者未見不良反應。 結論 應用“腰痛三號方”聯合PTED治療椎間盤源性腰痛患者，在緩解疼痛及改善生活質量等方面療效顯著，有助于提高治療的有效性及安全性，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 腰痛三號方；經皮椎間孔鏡；椎間盤源性腰痛

[中圖分類號] R687.3；R2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）08-0086-04

Clinical observation on "Yaotong No. 3 Formula" combined with percutaneous transforaminal endoscopy in the treatment of 23 cases of discogenic low back pain

XIN Long YU Leijun XU Weixing WANG Jian SONG Hongpu LIU Jian ZHONG Fuhua LIU Hong YANG Yang

Department of Spine Surgery， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of "Yaotong No. 3 Formula" combined with percutaneous transforaminal endoscopy （PTED） in the treatment of discogenic low back pain. Methods From January 2013 to July 2016， 46 patients with lumbar discogenic low back pain who were admitted to our hospital were randomly divided into control group and treatment group， with 23 cases in each group. The control group was given PTED alone， and was given conventional symptomatic treatment after surgery； the treatment group was orally given "Yaotong No. 3 Formula" decoction on the basis of PTED during the same period， with one decoction per day， orally administered twice in the morning and evening. A course of treatment was one week， with a total of 4 courses. Visual analogue scale（VAS） and Oswestry disablilty index（ODI） were performed before surgery and 1 month and 6 months after surgery. The clinical efficacy of the two methods in the treatment of discogenic low back pain and the improvement of lumbar and back function， and the clinical efficacy was evaluated at the last visit according to the modified Macnab Standard. Results There was no statistically significant difference in VAS and ODI scores between the two groups before treatment（P>0.05）. The mean VAS and ODI scores after "Yaotong No. 3 Formula" combined with PTED at 1 month and 6 months after surgery were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the effective rate and total effective rate were 73.9% and 95.6% respectively， which were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. There were no adverse reactions in all cases. Conclusion The application of "Yaotong No. 3 Formula" combined with PTED in the treatment of discogenic low back pain has a significant curative effect in relieving pain and improving quality of life， which helps improve the effectiveness and safety of the treatment， and is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Yaotong No.3 Formula； Percutaneous transforaminal endoscopy （PTED）； Discogenic low back pain

椎間盤源性腰痛是椎間盤退變（纖維環撕裂及終板損傷）或炎性介質刺激疼痛感受器而引起的慢性下腰痛，是臨床中脊柱疾患常見且極其復雜的綜合癥。大多病情復雜、病程漫長，殘障率及疼痛復發率高，易引發不可逆的椎間盤結構性破壞或“周圍致敏”性病變導致患者長期臥床，嚴重影響患者的日常工作及生活[1-3]。隨著現代醫療技術的迅速發展，以椎間孔內窺鏡輔助下腰椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）為代表的脊柱微創手術用于治療慢性椎間盤源性腰痛，具有手術操作簡單、創傷小、手術費用較低、術后恢復快、療效確切等優點，得到了廣大醫療工作者和患者的推崇[4-6]。我科室在臨床中總結出骨科經驗方“腰痛三號方”，具有補益肝腎、祛風逐痹之功效，緩解和治療椎間盤源性腰痛取得了較好療效[7]。本文自2013年1月～2016年7月采用“腰痛三號方”聯合PTED治療椎間盤源性腰痛患者23例療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究通過了醫院的倫理委員會。選取2013年1月～2016年7月在本院收治的46例椎間盤源性腰痛患者，均經椎間盤造影檢查而確診，接受PTED治療椎間盤源性腰痛患者46例，隨機分成治療組和對照組，每組均23例。其中男27例，女19例；年齡56～78歲，平均（67.35±2.51）歲；病程 1.5～5.0年。所選患者參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[8]，辨證分型：寒濕型腰痛7例，濕熱型5例，瘀血型23例，腎虛型11例。兩組患者在年齡、性別、術前VAS 、ODI評分方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2納入標準

①持續6個月以上慢性腰痛，無根性損害的癥狀和體征，經系統規范保守和藥物治療無效者；②疼痛主要位于下腰軸性區域，涉及臀部、腹股溝、大轉子、股前后等，疼痛部位與神經根定位不符；腰痛常在坐位或彎腰、提重物時加劇，平臥休息后可緩解；神經系統檢查多為正常；③MRI的T2 加權像病變椎間盤表現典型的低信號（黑盤征），纖維環后部出現高信號區（HIZ）。椎間盤造影陽性，復制出與平時同樣的疼痛；④排除合并嚴重內科系統疾病、腫瘤、結核及或既往患有嚴重腰椎創傷及手術史者。

1.3治療方法

1.3.1 對照組 單純予以經皮椎間孔鏡微創手術治療（PTED）。具體手術操作：（1）患者俯臥位，常規消毒、鋪巾；（2）棘突中線旁開10～12 cm處注射1%利多卡因行皮下至肌層穿刺途徑逐層浸潤麻醉，C臂透視下引導22號穿刺針進入椎間盤后1/3 部分；向椎間盤中心注射由碘海醇注射液（歐乃派克）與亞甲藍混合注射液1～2 mL（10% V/V）進行椎間盤造影及疼痛復制試驗；（3）經穿刺針置入導絲，逐級插入擴張套管，透視下建立工作通道（封三圖1a）；（4）助手穩住工作套管并施一定壓力，避免套管移動損傷神經根。在生理鹽水沖洗下插入椎間盤孔鏡觀察，鏡下切除突出變性髓核組織，椎管擴大成形，神經根管減壓，采用射頻消融纖維環成形，徹底減壓后，檢查漂浮試驗 （封三圖1b）；（5）反復沖洗后退出內鏡和工作通道，縫合切口，敷料覆蓋。

1.3.2 治療組 由同一組醫生完成PTED，手術方法同對照組。術后第2天起連續予以口服“腰痛三號方”，常規煎煮至300 mL，每日1劑，早晚溫服，1周為1個療程，共4個療程。組方：覆盆子、熟地黃、杜仲、仙茅、仙靈脾、淮山藥、巴戟肉、忍冬藤、雞血藤、川斷、淮牛膝各15 g，制川烏（先煎）、山萸肉、降香各10 g。辨證加減：氣虛者加黨參、生黃芪；氣滯者加木香、香附、元胡；寒甚者加肉桂、鹿角膠或肉桂、附子。

1.3.3 術后處理 常規予以抗炎、止痛、消腫脫水等對癥支持治療。術后24 h疼痛緩解后即佩戴腰圍下地行走，并予以康復治療，包括睡硬板床、腰背肌鍛煉及理療等。術后3個月內避免軀體扭轉、搬重物等劇烈活動。

1.4 療效觀察

術前、術后1個月及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛[9]。應用Oswestry功能障礙指數（oswestry disablilty index， ODI）[10]評估腰背部功能，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面，每個方面5分，滿分50分，ODI=實際得分/50×100%；0%表示正常，100%表示嚴重功能障礙。末次隨訪臨床療效按改良Macnab 標準評定[11]，治愈：疼痛完全消失，恢復原來的生活和工作；顯效：有稍微癥狀，對工作生活無影響；好轉：癥狀減輕，影響正常生活和工作；無效：病情未見減輕甚至加重。

1.5 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；定性資料組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者治療前后VAS、ODI評分比較

既定療程結束后兩組患者的VAS 評分均較治療前明顯降低（P<0.05），治療組降低程度顯著大于對照組（P<0.05）；治療組術后6個月平均VAS為（1.59±1.09）分，ODI為（21.17±3.3）分，與治療前評分值比較明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

2.2 兩組椎間盤源性腰痛患者臨床療效比較

治療組愈顯率及總有效率均明顯高于對照組（P<0.05），見表 2。

3 討論

椎間盤源性腰痛常規治療方法包括臥床休息、腰椎牽引、物理治療、服用非甾體抗炎鎮痛等藥物治療。但其病因復雜，治療方法雖多，仍缺乏有效手段，且有治療顯效慢、療效差、易復發等特點，醫治椎間盤源性腰痛對骨科醫師來說是一項極具挑戰性的工作[12-14]。對于保守治療無效的慢性椎間盤源性腰痛，PTED是一種安全有效的治療選擇。然而，PTED術后并發癥發生率也不容忽視，術后遺留腰痛或神經癥狀的恢復是手術治療的難點。雖然PTED直接取出突出或脫出的椎間盤，但對局部炎性刺激物質往往清除不徹底，受損的組織結構和功能不能得到逆轉，術后會出現癥狀反彈和復發[15，16]。因此，單純應用PTED治療椎間盤源性腰痛仍面臨挑戰。為了緩解癥狀及提高患者生活質量，采取中藥內服聯合手術治療在臨床上的應用正日益增加[17]。本研究組利用“腰痛三號方”具有的抗炎、鎮痛、改善循環及增強免疫等藥理作用，同時結合PTED手術操作簡單、創傷小、術后恢復快、安全有效、低成本的特點，依據“中西醫結合，優勢互補”原則為醫治椎間盤源性腰痛提供新的治療方法。

中醫學認為，椎間盤源性腰痛歸于“腰痛病”“痹癥”范疇，該病多由腰部外傷、傷濕、腎虛或久坐久站、勞累等原因，導致機體臟腑功能失調，肝氣郁結，致經絡不通，氣滯血瘀，筋脈閉阻而產生疼痛[17-20]。故本病病機為肝腎不足，合并氣滯、氣虛、風寒等屬本虛標實之證。腰痛日久，耗傷肝腎氣血，如此周而復始，加上氣血濡養不足而導致疼痛不斷加劇，這與現代醫學研究椎間盤源性腰痛的病因病機是一致的[21-24]。綜上可見，需以調補肝腎，補養氣血，通絡止痛為治法。本科室在長期臨床中對椎間盤源性腰痛進行了全面深入研究，具有較豐富的臨床經驗，總結出中藥經驗方“腰痛三號方”治療慢性下腰痛，注重從氣滯、氣虛、風寒論治，把握病機，對于不同患者，辨病辨證，顯示出良好臨床療效[7]。現代臨床藥理研究表明[17，25]，本組方中一些藥物成分可通過藥理調控從而延緩或逆轉椎間盤退變，參與細胞外基質代謝在椎間盤源性腰痛中發揮協同治療作用，促進患者術后腰背部及神經功能恢復，從而提高臨床有效率。

本組患者PTED治療椎間盤源性腰痛同時予以“腰痛三號方”內服，能有效保留腰椎運動節段功能，減少影響脊柱生物力學功能。本研究采用對照分析結果顯示，“腰痛三號方”聯合PTED手術治療組顯效率、總有效率平均值均明顯高于對照組，治療后VAS、ODI 評分平均值均明顯低于對照組，結果表明“腰痛三號方”聯合PTED治療椎間盤源性腰痛更具有優勢，在改善脊柱椎間盤源性腰痛患者的屈伸活動度及生活質量效果顯著，并且在隨訪觀察期中未發現毒副作用。根據中西醫結合，優勢互補原則，“腰痛三號方”聯合PTED用于接受手術治療的椎間盤源性腰痛患者，從總體上提高療效，減少醫療費用，為患者提供一種安全有效、無痛無創傷、低成本的中醫治療方法，良好體現了中醫藥在椎間盤源性腰痛治療中的價值。

綜上所述，對于椎間盤源性腰痛患者，應用“腰痛三號方”聯合PTED可顯著提高臨床療效，有助于緩解疼痛及改善生活質量，增加治療的有效性及安全性，值得在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2017-10-13）