新醫改背景下醫師多點執業推行困難問題思考

李洪濤

[摘要] 醫師多點執業一直被認為是可有效解決我國醫療資源配置不均的手段之一，2014年國家衛計委出臺《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，各地方也陸續出臺了相關配套鼓勵性文件。政策實施已有四年時間，本文通過對醫師多點執業現狀進行分析，找出政策推行中遇到的困難，并提出相應的意見建議。

[關鍵詞] 新醫改；醫療資源配置；醫師多點執業；推行困難；問題與思考

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）08-0144-03

Reflections on the difficulties of practicing multidig professional practitioners under the background of new medical reform

LI Hongtao

Medical Department， Tianjin Medical University General Hospital Airport Hospital， Tianjin 300308， China

[Abstract] Multi-point practice of physicians has long been considered as an effective solution to the uneven distribution of medical resources in our country. In 2014， the State Health Planning Commission issued "Several Opinions on Promoting and Standardizing Multi-point Practicing of Physicians"， related supporting incentive documents were also put out by local commissions. The policy has been implemented for four years. By analyzing the current situation of physicians' multi-point practice， this paper identifies the difficulties encountered in the implementation of the policy and puts forward corresponding opinions and suggestions.

[Key words] New medical reform； Medical resources allocation； Multi-point practice of doctors； Difficulty in implementation； Problems and thinking

醫療資源配置不均衡是阻礙我國醫療服務能力整體提升的瓶頸問題，也是我國新醫改道路上需要解決的重大障礙。醫師多點執業一直被認作是可促進優質醫療資源合理流動、激發我國現有醫療體系活力的關鍵。近年來，國家和地方也陸續出臺了相關鼓勵性文件，如國家衛計委于2014年出臺了《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》；2017年制定的《醫師執業注冊管理辦法》中提出，通過建立區域注冊制度、電子注冊制度、注冊信息公開和查詢制度，改進了醫師執業注冊管理，促進優質醫療資源平穩有序流動和科學配置；國務院2017年出臺的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中更是明確指出要“完善醫師多點執業政策，改革醫師執業注冊制度。”但時至今日，各地的實際執行狀況堪憂，在醫務人員里也并沒有出現預計中的熱捧現象[1-5]。本文對醫師多點執業推進中所遇問題的主要原因進行分析，并提出進一步改進的意見與建議。

1醫師多點執業的現狀

1.1醫師多點執業的外部機遇

我國執業醫師的數量有巨大的缺口，如果按照各學科累加計算要超過百萬人。國家衛生計生委發布的《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》中提出，“十三五”衛生計生人員將增加185.5萬，其中絕大多數為醫師。但是，根據國家衛計委統計信息中心統計數顯示：2016年，我國醫療機構門急診總診療人次為79.32億，較2015年增長3.0%；出院人數為2.26億，較2015年增長7.9%；病床使用率為86.8%，其中三級醫院為99.1%，二級醫院為85.7%，一級醫院為61.8%；醫療機構（醫院）同比增加5.6%；執業醫師（含助理醫師）同比增加5.0%。從以上數據可以看出，我國醫療服務需求還在快速增長，而執業醫師數量的增加僅僅能符合醫療機構擴增的需求，不能彌補尚存的醫師數量缺口。因此，這就為醫師多點執業的政策實施提供了良好的外部環境。

1.2醫師多點執業的政策基礎

在新醫改實施之前，國家對衛生人才的關注度顯然不夠，醫療資源配置不均衡，優質醫療資源稀缺，而在市場需求的客觀規律下導致醫師“走穴”的現象頻繁。由于缺少相關配套法律和政策的支撐，產生了一系列醫患糾紛問題，進而制約了我國醫療衛生事業的進一步發展。

新醫改以來，國家層面多次發文，鼓勵醫師多點執業，并完善了相關配套制度。2009 年9月，國家衛計委發布的《關于醫師多點執業有關問題的通知》中，首次明確了醫師多點執業的基本定義和操作模式；2014年1月，國家衛計委辦公廳印發了《關于醫師多點執業的若干意見（征求意見稿）》，突破性地提出探索實行多點執業備案管理的可行性；2015 年 1 月，國家衛生計生委和國家發展改革委等五部委聯合下發的《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》中，明確了關于醫師多點執業的人事（勞動）管理和醫療責任方面的指導意見；2016年《“健康中國2030”規劃綱要》的出臺，更是將醫生多點執業首次提到了國家日程。此后，國家衛計委又先后修改了《醫師執業注冊管理辦法》、《醫療機構管理條例實施細則》中阻礙醫師多點執業發展的相關條款。可以看出，新醫改制度的陸續出臺是開展醫師多點執業工作的一個重要契機和轉折點，也為醫師多點執業的全面推進打下了較好的政策基礎。

1.3醫師多點執業的實踐探索

1.3.1各地分階段探索開展工作 2009年，國務院下發的《中共中央國務院關于深化衛生體制改革的意見》中提出了“穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業”，從而拉開了各地探索醫師多點執業工作的序幕。深圳、北京等地最早進行了試點，由于缺乏配套政策的支撐，效果并不理想。以深圳為例，2010～2014年的4年時間內僅僅有328位醫師申請多點執業。2015年，五部委聯合下發了《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，隨后江蘇、浙江、廣東、云南等地陸續出臺地方性配套文件，對醫師多點執業試點中暴露出來的問題加以解決，使這項工作進入了調整完善期。2017年，國家對《醫療機構管理條例》等法律法規進行了修訂，打通了醫師多點執業的法律壁壘，至此醫師多點執業將進入全面推進的新階段。

1.3.2醫師多點執業模式 醫師多點執業的開展模式主要有以下幾種：一是基于日常工作的院際間會診和業務交流。二是基于合作或幫扶開展的工作，如參加城鄉醫院對口支援、支援基層社區，或在簽訂醫療機構幫扶或托管協議、建立醫療集團或醫療聯合體的醫療機構間多點執業。三是其他形式，例如以中山大學附屬第六醫院外科主任林峰教授成立的“林峰胃腸腫瘤醫生工作室”為代表的專病工作室形式，以“萬峰醫生集團”和“張強醫生集團”采用PHP模式與各大城市多家醫療機構合作，提供優質醫療服務的醫生集團模式，以及如今依靠互聯網和移動平臺，通過智能設備提供醫療咨詢服務的遠程診療模式。

2醫師多點執業推行困境分析

2.1醫師的困境

隨著國家《關于醫師多點執業的若干意見》及各地方配套政策的出臺，醫師多點執業的手續更加便捷，并明確醫師多點執業無需再取得第一執業地點醫療機構的“書面同意”，但必須完成第一執業地點的工作任務仍然是有勞動合同約束的。然而，我國醫師普遍處于工作壓力大、工作時間長、工作任務重的狀態。2017年國內某知名咨詢公司發布了《中國醫生生存現狀調研報告》，其調研結果顯示：我國醫生工作強度高，晉升緩慢且壓力大，77%的醫生表示曾一周工作超過50個小時，43.5%以上表示每月最長留宿8次以上，69.4%正高醫生每月參加會議在4次以上；同時他們的生活質量堪憂，42.7%的醫生休息時間需繼續做科研及學習充電，83.4%的醫生用餐時間不固定，43.4%的醫生因工作原因無法建立運動習慣，61.5%的醫生表示心理壓力大。在參與調研的醫生中，42.2%來自于三級醫院，33.8%來自于二級醫院。從數據中可以看出，我國醫生在現有的崗位上工作負荷已經極高，無論是身體上還是精神上都處于疲憊的狀態。因此，雖然外部政策環境很好，但醫生本身缺乏了多點執業的主觀能動性。

2.2醫院的困擾

醫師是醫院發展和競爭的根基與動力，其培養周期相對較長，大部分醫院將醫師視為自身獨有的“資源財富”。醫師多點執業政策已然落地，但公立醫院現行的事業單位人事制度和社會保障制度并沒有同時進行改革。醫師的行業管理、薪酬福利、職稱晉升以及學術發展等方面依然由第一執業機構所決定，原執業機構的態度會對醫師參與多點執業的行為產生重大的影響。醫師多點執業解決的是區域內醫療資源配置不均問題，而在區域內服務供給總量不變的情況下，多點執業可能會對原執業機構的業務量造成沖擊，因此原執業機構不會對醫師多點執業政策采取積極的迎合態度。

2.3監管的隱患

作為監管部門無論是醫療機構還是衛生行政部門主要注重的是醫療質量與安全。公立醫院提供的優質醫療服務并不是只靠醫生獨自完成的，還需要護理、檢驗、影像、麻醉等人員的通力配合以及先進醫療設備的保障，僅僅靠醫生獨自開展多點執業，其提供的醫療服務質量難免下降。而且，很多醫療技術是需要機構準入的，并不是醫生在原執業地點可以開展，到其他執業地點也一樣可以開展，因此在醫師多點執業過程中很可能涉及非法執業的問題，這就為執法部門的監管帶來了很大的困擾。同時，我國現行的處理醫療糾紛的法律如《侵權責任法》等，主要是針對醫師單點執業來設定的，因此一旦醫師在多點執業機構中發生醫療糾紛或醫療損害，其責任的劃分必然出現異議，甚至有時醫生要直接承擔侵權責任，這也是導致醫師對開展多點執業持觀望態度的原因之一[6-10]。

3關于醫師多點執業的幾點思考

3.1加快衛生人事制度改革，鼓勵創建醫師多點執業資源平臺

目前大部分公立醫院的醫師依然遵循著事業單位的“身份管理”方式，即所謂的“體制內”、“單位人”，其思想和行動上都變得固化，逐漸喪失創新工作方式的動力和勇氣。只有在機構用人方式、薪酬福利、職稱晉升以及養老保障等醫院管理模式和人事制度方面做出重大調整，將醫師的身份“松綁”，賦予其充分的自由選擇權，才可能真正實現醫師多點執業。同時，可探索搭建統一規范的醫師多點執業管理平臺，既便于醫師根據自身精力和時間主動參與多點執業工作，又可幫助醫療機構按需所取相應的醫療服務，充分起到醫療資源優化配置的作用。

3.2完善配套法律法規建設，增強醫師多點執業的信心

醫師多點執業相關制度已陸續出臺，但一項政策的出臺實際上就是對法律提出了立法或修法的需求，只有做好法律風險的預防和規避，才能使制度更好地得以實施。而我國現行醫師多點執業制度仍處于政策層面運行，這與《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國行政許可法》是相違背的。因此，要解決立法的滯后問題，使醫師與各執業地點間的權利、義務、責任等協議得到法律層面的支持，減少多點執業的風險，消除醫師的后顧之憂[11-15]。

3.3構建醫療風險分擔機制，豐富醫師多點執業監管手段

在國外，完善的醫療保險體系是支撐醫師執業活動的基礎，通過保險公司的介入，可合理分擔多點執業各方承擔的醫療風險，最大程度減輕經濟負擔。我國在推進醫師多點執業的進程中，也應逐步完善醫療風險分擔機制建設，開發以醫師為主體保障對象的醫療責任險和醫療意外險等保險種類，降低醫師多點執業所帶來的職業風險。同時，要充分發揮醫療機構、行業協會、衛生行政等部門的監督職能，建立多維度的醫師多點執業考評機制及退出機制，不斷加強醫生個人的自律性教育和醫德醫風教育，保證醫療質量，力爭實現區域內醫療資源的合理再配置，確保我國新一輪醫改取得成功。

新醫改背景下醫療市場對醫師開展多點執業的需求愈加旺盛，只要解決好當前遇到的相關問題，充分調動醫師的積極性與主動性，就可以使我國現有的醫療資源得到更大的優化，并可以利用市場機制來有效地緩解百姓“看病難”、“看病貴”的問題。

[參考文獻]

[1] 國家衛生和計劃生育委員會.關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知.[EB/OL].[2014-11-05].http：//www.gov.cn/zhengce/2016-05/22/content_5075661.htm.

[2] 中華人民共和國國務院.醫師執業注冊管理辦法.[EB/OL].[2017-2-28].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/201703/3f8de749eebd4a1ebf1961c78ad4be7e.shtml.

[3] 王番寧.醫師多點執業的法律與政策制度建設思考[J].中華醫院管理雜志，2017，33（3）：202-205.

[4] 周琳，殷群，連斌.醫師多點執業國內外發展狀況比較研究[J].中國衛生質量管理，2014，21（1）：54-56.

[5] 何思長，張瑞華，孫渤星，等.醫師多點執業政策的認知調查與分析[J].衛生經濟研究，2015，（2）：17-21.

[6] 陳昊，何小舟. 多點執業背景下醫師薪酬分配制度研究[J].中國初級衛生保健，2017，31（1）：4-6.

[7] 郭科，顧昕. 醫師雙點/多點執業的激勵和外部性國際前沿研究[J].衛生經濟研究，2016，（9）：35-40.

[8] 劉永軍，孟凡超，胡瓊. 我國公立醫院注冊醫師多點執業的多方博弈研究[J]. 中國衛生質量管理，2016，23（1）：110-113.

[9] 劉劍平，闞凱. 論醫師多點執業聘用協議的法律性質與內容[J]. 中國衛生事業管理，2016，33（12）：915-917.

[10] 劉振學，趙琨. 中國醫師多點執業的主要模式比較[J]. 衛生軟科學，2016，30（1）：22-25.

[11] 王靜，孫瑞玲. 從供給側結構性改革視角看三級醫院醫療資源下沉[J]. 中國醫院管理，2016，33（11）：30-32.

[12] 侯建林，柯楊. 國際視角下對我國醫師多點執業政策的思考[J]. 中國衛生經濟，2016，35（2）：51-54.

[13] 葉俊，呂承文，葛建一. 基于浙江實踐的醫師多點執業可行路徑探究[J]. 中華醫院管理雜志，2016，32（7）：490-492.

[14] 吳東單. 我國醫師多點執業過程中的法律問題探討：以上海市為研究個案[J]. 中國醫院，2016，20（12）：48-51.

[15] 旋妮玲，陳亮，姜立. 大型公立醫院高級職稱醫師流動視角下的醫師多點執業政策分析[J]. 現代醫院，2017， 17（1）：6-7.

（收稿日期：2017-12-04）