上海市精神專科醫院開展醫聯體建設的探討

謝飛 謝斌

[摘要] 根據醫改政策要求，我國各地醫療機構紛紛組建醫聯體，并取得了階段性成效，但需要解決的問題仍然很多，不少“試水破冰”的醫聯體呈現出一種“聯而不合”狀態，不僅影響了醫聯體諸多功能充分發揮，也影響到分級診療體系格局形成。上海市精神衛生管理和服務中存在政府投入不足、專科醫院之間各自為政、協調不力以及資源配置不合理等諸多問題，開展精神專科醫聯體建設是解決這些問題有效途徑之一，且具有現實意義。建議在醫聯體建設中，政府發揮主導和統籌作用，負責頂層設計與組織協調，明確公平性、可及性、分級醫療以及大型公立醫院主導的四項基本原則，根據不同需求給予不同配套措施和政策支持，增加對醫聯體建設的投入，使精神專科醫聯體最終回歸于分級診療政策制訂的初衷，從而實現有效緩解群眾“看病難、看病貴”新醫改目標。

[關鍵詞] 精神專科醫院；醫療聯合體；資源整合；政策建議

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（a）-0151-05

The exploration for development of medical alliance in psychiatric hospitals in Shanghai

XIE Fei XIE Bin

Department of Administration Office， Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China

[Abstract] According to medical reform policy requirements， medical alliances in China were established one after another in health institutions and achieved the initial success. But there are still many problems to be solved， a number of "test water breaking" medical couplet presents a state of "incompatibility"， which led to the alliances could not play the functions completely， even affected the formation of the domestic hierarchical medical system. There are many problems between insufficient government investment， self-governance among specialist hospitals， poor coordination and unreasonable distribution of mental health resources in Shanghai city mental health management and service， to carry out establish psychiatric medical alliances is one of the effective ways to solve these problems， and it has realistic significance. It is suggested that in the establish psychiatric medical alliances， government should play a leading and coordinating role in the construction of the psychiatric medical alliances， it is responsible for the top-level design and coordination of the organization， clarifying the four basic principles of fairness， accessibility， hierarchical medical care and the leading role of public hospitals. Give different supporting measures and policy support according to different needs， and increase the investment on the construction of medical alliance. So that the psychiatric medical alliances can return to the initial purpose of the establishment of the hierarchical medical system and reach the goal of the new medical reform， which aims to effectively alleviate "difficulties and expensive medical treatment".

[Key words] Psychiatric hospital； Medical alliance； Resource integration； Policy recommendations

我國醫療衛生資源總量不足、質量不高、結構與布局不合理、服務體系碎片化、部分公立醫院單體規模不合理擴張等問題[1]，在精神衛生領域尤為突出。上海市面臨的人口老齡化以及競爭壓力加劇等對疾病譜和精神衛生服務需求帶來明顯影響，但政府對精神衛生機構投入相對不足、社區缺乏后續服務、患者家庭負擔過重等問題仍較突出。開展精神專科醫聯體建設，提升優質醫療資源的可及性[2]，實現分級診療，使患者享受到全程的健康管理和醫療護理服務[3]，可能是解決上述矛盾的途徑之一。本文以醫藥衛生相關制度為視角，根據上海市精神衛生服務體系發展歷程和現狀分析，結合目前醫聯體改革的成效，為精神專科醫院開展醫聯體建設提供政策參考。

1 相關背景

2000年國務院辦公廳轉發的《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》（國辦發〔2000〕16號）[4]中明確指出：“鼓勵各類醫療合作機構合作、合并。共建醫療合作集團”；2013年全國衛生工作會議明確鼓勵“醫聯體”形式，推動分級診療格局的形成；2017年1月國家衛生計生委印發《國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》（國衛醫發〔2016〕75號），進一步細化了醫聯體建設工作的細則；2017年4月國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）[5]對醫聯體建設作出全面部署：2017年，基本搭建醫聯體制度框架，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用。到2020年，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。上海市作為省級綜合醫改試點地區，開展醫聯體建設，亦是勢在必行。

2014年4月16日，由上海9家醫院組建而成的復旦大學兒科醫療聯合體正式成立。這種統一排班坐診、統一治療方案、統一標識的“航母級”新型醫聯體，整合體系內現有兒科存量資源，提升醫、教、研能力，改變現有的就醫模式[6]，開創了全國兒科專科醫院聯合綜合醫院兒科共同發展的橫向醫聯體模式，為包含兒科在內的我國各類三級專科醫院提供了新的發展思路。上海市精神衛生改革應以維護社會和諧為導向，統籌各方資源，完善工作機制，積極推行“病重治療在醫院，康復管理在社區”的精神衛生聯合服務體系，精神專科醫院開展醫聯體建設是其突破口。

2 現狀分析

2.1 上海市精神衛生服務體系的發展

上海社區精神病防治工作起步較早。1956年，在市政府領導下，成立由衛生、民政和公安三局負責人組成的“三人小組”，下設辦公室，這是國內最早的社區精神病防治工作領導和協調機構。1958年初，上海市精神病防治院首次與社區大聯合，同時啟動“市-區/縣-街道/鄉村的三級防治網絡”建設。上世紀60年代，許多區縣建立了精神病防治站（院），開設精神科門診點。到了七八十年代，上海二級專科醫院基本成形，逐步建立全市基層精神專科門診。

從20世紀50年代發展起來的社區精神衛生服務已被世界各國證明是一種減少精神疾病發病、預防復發、減少精神殘疾的行之有效的模式，成為全世界精神衛生工作發展的方向。因此在1980年，上海市建立的精神衛生服務體系三級防治網絡被WHO譽為“上海模式”[7]。2002年，上海市疾病預防控制精神衛生分中心成立，負責全市精神衛生的預防、心理衛生、精神疾病康復組織管理和技術指導。2003年，計算機信息化管理得以實現，上海三級防治網絡進一步完善。近年來上海精神病防治工作服務領域不斷擴大，上海市精神衛生工作聯席會議參與部門逐步增多，各區縣和街道鄉鎮也相應建立了精神衛生工作協調機制。

截至2016年，上海市精神專科醫療機構共24家，其中衛生系統三級機構1家、二級機構19家、民政系統二級機構3家、公安強制醫療機構1家。核定床位7658張，實際開放床位13 159張。全市衛技人員共3200人，其中精神專科醫生1050人。全市242家社區衛生服務中心配備有專職精防人員255人，其中醫生191人。

2.2 目前上海市精神衛生管理和服務中存在的主要問題

2.2.1 機構之間各自為政，協調不力 被WHO譽為“上海模式”的“市—區—街道社區”三級精神衛生工作網絡，其配置結構主要集中在醫療機構，占95.39%，社區康復目前由各街道負責。精神衛生專業機構在精神疾病防治中承擔著重要角色。然而，這些機構分屬衛生、公安、民政等條線。即便在衛生系統，三級、二級精神專科醫院以及社區醫院經營各自為政。雙向轉診從本質上來說，在轉移了患者的同時，也是對醫療機構經濟利益的轉移分配[8]，基層醫院實行績效工資后，多勞并未多得，反而增加了醫療風險[9]，造成上級醫院不愿意下轉[10]。在資源配置、患者分級診療等方面協調不力。

2.2.2 機構功能定位不清晰，服務效率低 上海市精神衛生中心是上海市唯一的三級甲等精神專科醫院，同時作為全國4個區域性精神衛生中心之一，擔負著精神衛生的醫療、科研、教學、預防、康復、心理咨詢與治療和對外學術交流，以及全國和區域性政策制訂、科學研究、疑難病癥診治和專業人才培養等重大任務。然而，在實際精神衛生防治工作當中，過多承擔了本該是由區級精神專科醫院和社區衛生服務中心承擔的工作，大量的重復門診配藥、穩定期患者長期壓床，不僅是人滿為患超負荷，而且造成了醫療衛生資源的浪費，損害了醫療衛生體系的運行效率。

2.2.3 精神科醫師嚴重短缺 根據上海市相關部門規定[11]，目前上海市現有24家精神專科醫療機構，核定床位數7658張，按照人員配備最低系數0.8計算，則核定人員編制數應為6126人，而實際核定編制數僅為5294人，占86.42%。如果以實際開放床位13 159張計算，則僅占50.29%。可見，人員的編制數與實際需求相去甚遠。根據醫院各級人員比例規定，醫師應占整個醫療機構總人數的25%，如果就以核定編制數5294人計算，醫生配備數應該為1323人，而24所醫院在2014年底各類醫生人數為1050人，短缺273人；如果以實際開放床位數測算，應該配置的醫生人數為2632人，則短缺1582人[12]。

2.2.4 精神科醫師結構不合理 根據醫療機構技術人員結構比例的相關規定，高、中、初級的合理分配比例應該為1∶2∶8。有調查結果顯示[12]，上海市24所醫院中主任醫師51人，副主任醫師125人，主治醫師為433人，住院醫師323人，這種啞鈴狀的醫師結構并不符合現代臨床醫學要求。問題還在于：72.5%正高、42.4%副高、23.3%主治醫師集中在市精神衛生中心，70%基層精神衛生醫療機構沒有正高職稱的精神科醫師；50%機構僅1～2個副主任醫師；精神科主治醫師在各所醫院的分布也不平衡。上海市有2/3以上精神衛生專業機構已經多年沒有招聘到所需要的臨床精神科醫師，尤其是一些偏離中心城區的區縣，導致機構之間醫療水平、人員素質參差不齊。

2.2.5 資源配置不合理 上海市精神衛生中心在硬件設施、醫療技術和人才等資源上具有明顯的優勢，而區級特別是遠郊精神專科醫院醫務人員缺失、醫療設備簡陋、缺乏必要的醫療條件保障。對精神衛生機構的發展、服務可及性、公平性造成了極大的影響。

2.2.6 長期投入不足，保障水平低，存在壓床激勵 2005年世界衛生組織的統計數據顯示[13]，許多國家政府制訂了精神衛生專項預算，其占衛生總預算的比例為美國6%、英國10%、澳大利亞9.6%、新加坡6.1%、日本10%，而我國僅為2.35%；發達國家政府對精神衛生投入占精神衛生機構總收入的比例始終維持在80%以上。我國對精神衛生專業機構的財政補助金額雖逐年增加，但是占機構總收入的比例呈下降趨勢，由2007年26.03%下降至2009年23.7%，而上海2008年僅為21.37%[14]，差距十分顯著。目前，我國對精神衛生防治的投入尚未形成一定模式，各地保障水平差異較大。與發達國家相比，我國對于精神衛生服務存在長期投入不足、保障水平低等現象。與此同時，上海市現行項目收費價格以及醫保結算方式低估了精神衛生服務的勞動價值，引導了不合理的住院床日，大量穩定期患者積壓在醫療機構，嚴重浪費醫療資源，導致床位緊張、工作人員負荷加重，同時還增加了患者的疾病經濟負擔。

2.2.7 財政、醫保分灶吃飯，政策協調和管理統籌存在障礙 由于精神衛生服務消費水平受患者家庭支付能力的嚴重制約，精神病醫院自我生存能力較弱。而且，由于我國實行“按部門預算和分灶吃飯”的財政管理體制，衛生、民政、公安和中殘聯單獨形成預算，政府在精神衛生防治中應承擔的公共職能定位不明，政策協調和管理統籌存在障礙，以及對精神衛生服務的財政撥款水平低，缺乏針對性，不能實現保證人民以比較低的價格獲得比較好的服務的目標，尤其有些較低收入農村人口從政府補助中獲益更少。

3 精神專科醫院醫聯體發展優勢與難點

3.1 上海醫聯體改革有可借鑒經驗

經過了10年發展，上海市33家三級醫院中有21家與二級醫院進行了資源整合[15]，在改革理論和實踐上都做了有力的探索，初步形成醫療聯合體的基本框架，開始向集中化、規模化方向發展。如上海仁濟醫院集團實行管辦分離、委托管理的機制改革；上海瑞金醫院集團以公立醫療機構為主體，以中外合資、股份制等多種形式醫療機構為補充的多元化辦醫模式等，這些都在實踐中取得了良好效果[16-17]。

有調查研究顯示[18]，所有的被訪談對象均表示上海市有必要進行醫療資源重組和深化醫院集團化改革；大多數被訪談專家認為以上海大型公立醫院為龍頭，進行醫院重組和集團化改革，有利于將優質醫療資源從城區輻射至郊區，乃至整個長三角地區；有利于確立新的城市兩級醫療服務體系，促使常見病、慢性病防治等真正“下沉”至社區，達到優化資源結構、盤活存量、控制增量、減少重復投資的目的。上海市現已組建的醫院集團在提高醫教研水平和整體收入、擴大社會影響力等方面發揮了積極作用。

3.2 精神專科醫院醫聯體改革具有優勢

從醫院自身看，主要優勢有：①能兼顧醫院短期利益和長期發展，發揮品牌和規模效應，提高精神專業機構和工作人員的整體社會地位，有利于爭取更多政策支持；②有利于實現資源共享，優勢互補，降低醫療和管理成本，提高工作效率，滿足人民群眾不同層次的醫療消費需求，進一步拓展醫療市場以增強綜合競爭能力和風險抵御能力；③通過人力資源整合、學科整合發展，有效帶動區縣專科醫院醫、教、研、防及專業水平提高，在管理機制、體制創新方面發揮積極作用；④上海市精神衛生中心無論從醫療基礎設施和技術設備等硬件方面，還是從醫療人才技術配備和醫院社會聲譽等軟件方面，作為醫聯體的牽頭單位具有明顯的優勢，都能夠起到改革的核心和主導力量的作用。

從政府和社會角度看，主要優勢有：①有利于整合各級精神衛生機構的優質資源和服務功能，引導衛生資源合理布局，從而規范服務，提高質量，改善服務的可及性、公平性；②進一步優化三級防治網絡，明晰各級機構的功能定位，優化資源結構，激活存量、減少醫療資源重復投資，有效降低醫療成本，使得醫療管理體系更加規范，整體醫療環境有秩序；③有利于優質資源從三級醫院輻射至二級醫院和社區，促進優質醫療資源下沉到基層，防治結合，強化基層和社區的預防、康復等服務功能，有效落實分級診療、雙向轉診的分工協作機制；④有利于克服醫療機構條塊分割所帶來資源相對不足和浪費共存現象，改善治理結構，促進區域精神衛生規劃的實施；⑤有利于政府統籌保障支持政策，提高財政資金利用效率。

可以說，精神專科醫院作為特色醫院，必須積極參與醫療服務市場競爭，及時采用和實施醫聯體發展戰略，對醫療、管理、服務、品牌是具有普遍意義[19]。

3.3 存在的難點

對精神專科醫院來說，主要表現在：①存在利益沖突且投入成本較高，醫聯體各組成醫院之間的利益需求、醫院文化和價值觀念存在差異，易產生潛在利益沖突。另外，醫聯體建設伊始投入成本較高。②受到管理體制和醫保支付政策的影響，上海對市、區級醫院分別為市、區屬管理及財政投入的管理體制，醫聯體管理涉及市、區兩級政府協調、以及分級財政和醫保等籌資與支付制度難題。同時，聯合體內不同等級醫院的報銷制度存在差別，妨礙內部雙向轉診的順利進行，導致患者和國家利益受損。③上海市各區人口、經濟狀況存在差異，從而造成二級醫院之間管理機制、運營模式、服務水平、職工收入等存在巨大差異，影響醫聯體的整體發展。

4 政策建議

4.1 加強頂層設計與組織協調

需明晰各個利益主體（政府、部門、機構、從業人員、患者及其家庭等）角色、立場和關系定位，切實掌握相關利益主體真實訴求，做好相關制度銜接，平衡好利益關系，引導公立醫院醫聯體的健康發展方向。在完善頂層設計基礎上，做好各級政府及相關政府部門之間溝通協調工作，打破地域限制和多頭管理、分灶吃飯等關鍵瓶頸。

4.2 明確基本原則

醫聯體設置應遵循以下原則[3]：①公平性原則，保證市民在醫聯體任意一家醫院就診都可以得到醫療水平相當的醫療服務；②可及性原則，合理確定醫聯體各醫院的服務半徑，確保內部各醫療機構要布局合理、交通便利，易于居民得到相應的服務；③分級醫療原則，落實醫聯體內各醫療機構的功能和職責，建立和完善城區新型醫療衛生服務體系，使常見病、多發病防治真正“下沉”至社區；④大型公立醫院主導的原則，以上海市精神衛生中心為牽頭單位組建精神專科醫聯體，建立強有力的管理機構，保證公益性。

4.3 在試點基礎上分階段逐步總結推廣

以上海市精神衛生中心2～3家二級精神專科醫院先行開展試驗，采取縱向整合方法形成精神專科醫聯體。按照現有醫院的行政隸屬關系將醫療資源整合為市、區兩個層面，在兩個層面間建立合作或托管等關系[3]。從而實現內部優勢醫療資源深度整合，突出患者公共利益，實現資源優勢互補，破解單個成員單位發展的短板與瓶頸。在運行機制上，建立和完善集團理事會和醫院的法人治理結構。管理體制上，實行管辦分開。

結合醫改要求制訂短期和中長期目標，分階段實施，不能一蹴而就。①短期目標以明確功能定位、完善分級診療、合理分流患者為切入點，通過規范專業服務、優化學科布局、差異化發展，實現提高服務質量和效率等目的；②中長期目標是實現管理體制創新、產權制度改革、全面提高服務水平和工作人員積極性，在確保醫聯體改革能夠實際解決政府、醫療機構和患方三方面需要解決的問題后，再逐步推開進行全面改革。

4.4 強化保障工作

①人力資源保障政府在人才引進與培養、團隊建設、職業發展等方面需要給予特殊支持性政策和措施，如通過挖掘醫聯體內部醫學專家和學科帶頭人資源，組建具影響力的精神科專家團隊，定期開展巡講、出診、查房等，形成優勢互補、專家共享的局面，增強精神科專家和人才流動性；通過精神科住院醫師規范化培養以及專科醫師培養制度，加大精神醫學人才培養和梯隊建設，從根本上提升精神科醫師的醫療服務水平。②保障醫療服務高水平，通過上海市精神衛生質量控制中心平臺，確保醫聯體成員按照統一的市級質控標準進行同步管理；發展遠程會診中心與執業醫師多點執業，實現患者不動醫生動，方便患者就醫及享受到資深精神科專家提供的診療服務，同時建立內部疑難重癥患者雙向轉診綠色通道，從根本上加強成員單位間的協同性。③財政投入保障，財政需要建立專項資金，足額保障公共精神衛生服務經費，建議政府進一步加大對精神衛生服務的投入力度，因地制宜、適時推廣上海市部分區級精神專科醫院實行收支兩條線管理，確保醫聯體公益性[20]。④保險支付傾斜支持，醫保應當建立精神衛生專項賬戶，支持醫聯體內開展多種支付方式的探索。⑤吸引社會資本，引入社會資本是解決政府投入不足的重要補充機制，一方面有助于改善政府投入不足現象，促進醫院發展，滿足不同層次的醫療服務；另一方面有助于引入競爭，減少公立醫院醫聯體規模過大而造成壟斷的可能行，同時采取切實可行的措施，如稅收減免等，鼓勵社會資源多渠道投入，運用市場機制合理規范公立醫院醫聯體規模，符合政府對公立醫院需求，也維護了患者利益。

5 總結

國內精神專科領域的醫聯體合作2017年才開始積極嘗試，不同的合作模式正在實施執行中，實際效果以及醫聯體發展最終走向等，尚需進一步探討與研究。精神專科醫聯體的建設與發展是一個長期探索和實踐過程，需政府發揮主導和統籌作用，負責頂層設計，根據不同需求給予不同的配套措施和政策支持，為其創造條件，使精神專科醫聯體最終回歸于分級診療政策制訂的初衷，從而實現有效緩解群眾“看病難、看病貴”的新醫改目標。

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（收稿日期：2017-10-31 本文編輯：萬 平）