硬膜外使用右美托咪定與羅哌卡因復合液在二次剖宮產(chǎn)術中的應用

吳霞 于力 蔣秀紅 何明楓

[摘要]目的 觀察硬膜外使用右美托咪定與羅哌卡因復合液在二次剖宮產(chǎn)術中的應用效果。方法 隨機選擇2015年12月～2016年12月于江蘇省婦幼保健院產(chǎn)科就診、擬行二次子宮下段剖宮產(chǎn)術、麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉的40例單胎足月產(chǎn)婦，采用隨機數(shù)字表法分為D組（硬膜外應用0.5 μg/k g的右美托咪定2 ml與0.75%羅哌卡因15 ml的混合液）和R組（硬膜外應用0.75%的羅哌卡因15 ml與生理鹽水2 ml的復合液），每組20例。記錄兩組麻醉前（T0），硬膜外注藥完畢后10 min時（T1）、30 min時（T2）、和術畢（T3）4個時點的MAP和HR，比較兩組的硬膜外阻滯起效時間、最高平面、達最高平面時間及感覺阻滯時間，觀察兩組的T2時點改良Bromage分級、術中Ramsay鎮(zhèn)靜評分和牽拉反應程度，記錄兩組的胎兒娩出前使用瑞芬太尼的例數(shù)及產(chǎn)婦發(fā)生呼吸抑制和寒戰(zhàn)的例數(shù)。結扎臍帶后，自臍靜脈抽取血液1 ml留做血氣分析，記錄并比較新生兒1、5 min Apgar評分。結果 兩組產(chǎn)婦各時點的MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。D組患者的麻醉起效時間、阻滯平面達最高時間短于R組，感覺阻滯時間長于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。D組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜滿意度高于R組，術中牽拉反應輕于R組，使用瑞芬太尼所占比例低于R組，呼吸抑制發(fā)生率低于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。D組新生兒出生后1 min時的Apgar評分高于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 與單獨使用羅哌卡因相比，硬膜外使用右美托咪定與羅哌卡因復合液可增強二次剖宮產(chǎn)術硬膜外麻醉效果，同時對產(chǎn)婦生命體征、新生兒內(nèi)環(huán)境無明顯影響。

[關鍵詞]右美托咪定；硬膜外麻醉；二次剖宮產(chǎn)術

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（b）-0113-04

Application of epidural use of compound solution of Dexmedetomidine and Ropivacaine on patients undergoing repeated cesarean section

WU Xia1 YU Li1 JIANG Xiu-hong1 HE Ming-feng2

1.Department of Anesthesiology，Women and Children Health Care Hospital of Jiangsu Province，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210036，China；2.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

[Abstract]Objective To observe the effect of epidural use of Dexmedetomidine and Ropivacaine on patients undergoing repeated cesarean section.Methods A total of 40 parturient，treated in Jiangsu Women and Children Health Care Hospital from December 2015 to December 2016，scheduled for repeated cesarean section under epidural anesthesia were selected randomly.According to the random number table method，the patients were divided into group D and group R，with 20 patients in each group.0.75% Ropivacaine 15 ml was administered epidurally，with addition of 0.5 μg/kg of Dexmedetomidine in group D，and 2 ml of normal saline in group R.Mean arterial pressure （MAP），heart rate （HR） before anesthesia （T0），at 10 min after administration of the specific drugs （T1），at 30 min after administration of the specific drugs （T2），and end of surgery （T3） were recorded.The onset time of epidural sensory block，maximum sensory analgesic level，the time to maximum sensory analgesic level，the time of sensory block were collected.The modified Bromage scale，Ramsay grade and grade of traction reaction at T2，cases who used remifentanil，incidence of respiration inhibition and shiver were also assessed.Blood from umbilical veins was collected for blood gas analysis.The Apgar scores were evaluated at 1 and 5 min.Results There was no significant difference in the MAP and HR at T0，T1，T2 and T3 between the two groups （P>0.05）.The onset time of epidural sensory block and the time to maximum sensory analgesic level in group D was shorter than that in group R，and the time of sensory block in group D was longer than that of group R，with significant difference （P<0.05）.The degree of sedative satisfaction in group D was higher than that in group R，the effect of traction reaction in the operation in group D was less than that of group R，and the proportion of the use of Remifentanil in group D was lower than that of group R，and the incidence of respiratory inhibition in group D was lower than that in group R，with significant difference （P<0.05）.The score of Apgar at 1 min after birth in group D was higher than that in group R，with significant difference （P<0.05）.Conclusion For patients undergoing repeated cesarean section，epidural use of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine can enhance the anesthetic effect，without obvious adverse maternal or neonatal effects.

[Key words]Dexmedetomidine；Epidural anesthesia；Repeated cesarean section

硬膜外阻滯麻醉對胎兒影響較小，有良好的可控性，是子宮下段剖宮產(chǎn)術首選的麻醉方式。Li等[1]的研究提示，在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)的過程中，靜脈右美托咪定能更好地維持血流動力學穩(wěn)定，并無明顯副作用。鞘內(nèi)注射、硬膜外羅哌卡因復合右美托咪定可明顯延長感覺和運動阻滯時間[2]。本研究通過隨機對照實驗，觀察對于二次剖宮產(chǎn)術，硬膜外應用右美托咪定與羅哌卡因復合液對麻醉效果、產(chǎn)婦生命體征、新生兒內(nèi)環(huán)境及Apgar評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇2015年12月～2016年12月于江蘇省婦幼保健院產(chǎn)科就診、擬行二次子宮下段剖宮產(chǎn)術、麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉的40例單胎足月產(chǎn)婦。入組標準：ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～35歲，體重60～80 kg。排除標準：缺血性心臟病、出凝血障礙、肝腎功能障礙、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病和對局部麻醉藥過敏等。按照隨機數(shù)字表法將入選產(chǎn)婦分為單純硬膜外羅哌卡因組（R組）和硬膜外聯(lián)合使用右美托咪定及羅哌卡因組（D組），各20例。兩組產(chǎn)婦的體重、年齡、孕齡、輸液量、手術時間、出血量、尿量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究通過南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉過程

入組產(chǎn)婦按照實驗標準禁飲禁食（不少于8 h）。選擇上肢建立靜脈通路，以6 ml/kg的速度，交替輸注復方乳酸鈉林格氏液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：B17071707）與萬汶（德國費森尤斯卡比公司，批號：81LG312）各500 ml。同時開始NIBP、SpO2、HR和RR等常規(guī)監(jiān)測，自硬膜外穿刺開始面罩吸氧（4～5 L/min）。取左側(cè)臥位，于L2～L3間隙，選用直入法進行硬膜外穿刺。穿刺成功后，注入2%利多卡因溶液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：1611J23）3 ml，觀察5 min排除脊麻征象后，頭向置入硬膜外導管3.5～4.0 cm。R組經(jīng)硬膜外導管給予0.75%羅哌卡因（瑞典阿斯利康制藥，批號：H20140764）15 ml復合生理鹽水2 ml。D組經(jīng)硬膜外導管給予0.75%羅哌卡因15 ml復合含0.5 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：12032234）2 ml，注藥速度均為0.5 ml/s。恢復平臥位后，當MAP低于基礎值70%和（或）SBP絕對值<90 mmHg時，靜脈注射6 mg/ml麻黃素（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字 H21022412）6 mg；當HR低于60 次/min時，靜脈注射0.5 mg/ml阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字 H12020382）0.5 mg。

1.3觀察指標

記錄麻醉開始之前（T0），硬膜外注藥完畢10 min（T1）、30 min（T2）及手術結束時（T3）4個時間點的MAP和HR；記錄麻醉起效時間（注藥完畢至平面達T10所耗時間）、最高麻醉平面及所耗時間（注藥完畢至平面達最高平面所耗時間）、感覺恢復時間（硬膜外注藥畢至產(chǎn)婦主訴切口疼痛時間）；測定T2時間點的Bromage評分（0級：正常；1級：患者無法抬腿；2級：患者無法彎曲膝部；3級：患者無法彎曲踝關節(jié)）；測定T2時間點的Ramsay評分，以反映此時患者鎮(zhèn)靜程度（1級：焦慮、煩躁不安；2級：定向力良好，安靜合作；3級：只對命令有反應；4級：對較強聲音刺激反應敏感；5級：對較強聲音刺激反應遲鈍，對呼喚反應遲鈍；6級：對較強聲音刺激無任何反應。Ramsay法評分中，1～3級視為患者清醒，4～6級視為患者睡眠，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分為鎮(zhèn)靜過度）；記錄手術中牽拉反應程度（1級：產(chǎn)婦安靜無不適；2級：輕微牽拉痛，可忍受；3級：嚴重牽拉痛，不能忍受，可伴有嘔吐），術中程度若達3級，則緩慢靜脈注射10 μg/ml瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號：6170410）20～30 μg/次。靜脈注射瑞芬太尼后若SpO2低于94%，則視為呼吸抑制，予以輔助或控制呼吸對癥處理，記錄需靜脈注射瑞芬太尼減輕牽拉反射的產(chǎn)婦、呼吸抑制以及出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應的例數(shù)；結扎臍帶后，抽取臍靜脈血1 ml進行血氣分析，記錄并比較pH、PaCO2、PaO2水平以及BE值；記錄新生兒娩出后1、5 min時的Apgar評分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.1統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組產(chǎn)婦各時間點MAP和HR的比較

兩組產(chǎn)婦T0～T4時間點的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組產(chǎn)婦麻醉相關指標的比較

兩組產(chǎn)婦的麻醉最高平面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。D組的麻醉起效時間、達最高平面時間短于R組，感覺阻滯時間長于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組產(chǎn)婦運動功能阻滯程度、牽拉反應程度及鎮(zhèn)靜程度的比較

兩組產(chǎn)婦T2時點的Bromage評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。D組產(chǎn)婦的Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于R組，牽拉反應程度輕于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

2.4兩組新生兒臍靜脈pH、PaCO2、PaO2水平及Apgar評分的比較

D組新生兒臍靜脈的pH、PaCO2、PaO2水平與R組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。D組新生兒娩出后5 min時的Apgar評分與R組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。D組新生兒出生后1 min時的Apgar評分高于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

2.5兩組產(chǎn)婦輔助藥需要量及副作用發(fā)生率的比較

D組產(chǎn)婦的使用瑞芬太尼所占比例顯著低于R組，副作用（呼吸抑制、寒戰(zhàn)反應）發(fā)生率低于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表6）。

3討論

我國的剖宮產(chǎn)率較高，為40%～60%。隨著二胎政策的放開，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦越來越多。與初次剖宮產(chǎn)時實施硬膜外麻醉不同，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常因硬膜外腔粘連、局部麻醉藥液擴散不均而影響麻醉效果。靜脈輔用超短效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可增加產(chǎn)婦舒適度，但這類藥物易致產(chǎn)婦和（或）新生兒呼吸抑制。Noskova等[3]的研究結果提示，麻醉誘導期間靜脈推注1 μg/kg的瑞芬太尼，即會導致剖宮產(chǎn)術新生兒出生后1 min時呼吸抑制，Stourac等[4]對近期文獻的綜述也提出了相同的問題。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，廣泛用于圍術期和ICU內(nèi)需的鎮(zhèn)靜患者。研究提示，右美托咪定即使是在靜脈應用時也可以安全地應用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，其胎盤轉(zhuǎn)運率大約為0.76[5]。有研究提示，剖宮產(chǎn)過程中靜脈應用右美托咪定，可更好地維持產(chǎn)婦血流動力學穩(wěn)定，且對新生兒無顯著不良影響[6]。Toyama等[7]的研究結果也提示，靜脈應用右美托咪定不僅可為患有原發(fā)性肺動脈高壓的產(chǎn)婦提供良好鎮(zhèn)痛，也能更好地維持圍術期生命體征平穩(wěn)。右美托咪定也可以安全地應用于椎管內(nèi)[8]，Karhade等[9]發(fā)現(xiàn)，硬膜外使用0.5 μg/kg的右美托咪定可縮短感覺、運動阻滯的起效時間，增加鎮(zhèn)靜作用，延長術后鎮(zhèn)痛的時長，且不導致明顯不良反應發(fā)生。Afonso等[10]認為，由于右美托咪定具有高脂溶性，易被吸收入血，硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔、靜脈以及外周神經(jīng)阻滯均可發(fā)揮良好的藥理作用。本研究結果提示，與R組產(chǎn)婦相比，D組產(chǎn)婦麻醉效果更佳，瑞芬太尼需要量顯著更低。

Yousef等[11]對80例腰硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦進行了研究，結果提示硬膜外腔復合較少量的（0.5 μg/kg）右美托咪定即可顯著改善術中、術后的鎮(zhèn)痛效果，降低圍術期芬太尼的使用量。Bajwa等[12]指出，相比可樂定，椎管內(nèi)應用右美托咪定效果更佳，副作用更少。本研究結果提示，D組的給藥方式并不增加產(chǎn)婦和新生兒呼吸抑制的發(fā)生，相反，由于使用了更多的瑞芬太尼，R組多例產(chǎn)婦和（或）新生兒發(fā)生一過性呼吸抑制，這可能是該組新生兒出生后1 min Apgar評分略低的原因，也和Noskova等[3]的研究結果相吻合。

此外，本研究還對單獨應用羅哌卡因或右美托咪定與羅哌卡因復合液對新生兒臍靜脈血氣的影響進行了研究，結果提示兩組并無統(tǒng)計學差異。1958年，James等[13]提出新生兒臍靜脈血氣結果可以反映新生兒在出生時的缺氧狀態(tài)，其也能精確反映新生兒過去、現(xiàn)在甚至出生后氧合狀態(tài)的指標。本研究結果提示，兩組患者新生兒臍靜脈血氣結果差異無統(tǒng)計學意義，提示雖然有少數(shù)（n=6）產(chǎn)婦在應用瑞芬太尼之后出現(xiàn)短暫的呼吸抑制，但可能由于呼吸抑制的一過性和處理的及時性，并未對新生兒娩出前后的氧供造成明顯的影響。

最后，右美托咪定與羅哌卡因復合液組術中寒戰(zhàn)的發(fā)生率較低，機制可能包括：①抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)反應閾值；②抑制溫覺信號傳入，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率[14]。Liu等[15]的META分析結果提示，靜脈或椎管內(nèi)使用右美托咪定均可減輕圍術期寒戰(zhàn)，其效果和廣泛使用的其他抗寒戰(zhàn)藥物（包括芬太尼、哌替啶、曲馬多、可樂定）并無明顯差異，該研究還顯示，大劑量靜脈應用右美托咪定可導致過度鎮(zhèn)靜、血壓降低、心動過緩、口唇發(fā)干等副作用。本研究并未出現(xiàn)此類并發(fā)癥，推測可能是由于通過椎管內(nèi)給予少量右美托咪定（0.5 μg/kg），對全身影響較小所致。

綜上所述，硬膜外應用右美托咪定與羅哌卡因復合液可增強二次剖宮產(chǎn)術的麻醉效果，同時對產(chǎn)婦生命體征，新生兒內(nèi)環(huán)境無明顯影響。

[參考文獻]

[1]Li C，Li Y，Wang K，et al.Comparative evaluation of remifentanil and dexmedetomidine in general anesthesia for cesarean delivery[J].Med Sci Monit，2015，7（21）：3806-3813.

[2]Sun Y，Xu Y，Wang GN.Comparative evaluation of intrathecal bupivacaine alone，bupivacaine-fentanyl，and bupivacaine-dexmedetomidine in caesarean section[J].Drug Res（Stuttg），2015，65（9）：468-472.

[3]Noskova P，Blaha J，Bakhouche H，et al.Neonatal effect of remifentanil in general anaesthesia for caesarean section：a randomized trial[J].BMC Anesthesiol，2015，26（15）：38.

[4]Stourac P，Kosinova M，Harazim H，et al.The analgesic efficacy of remifentanil for labour.Systematic review of the recent literature[J].Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2016，160（1）：30-38.

[5]Yu M，Han C，Jiang X，et al.Effect and placental transfer of dexmedetomidine during caesarean section under general anaesthesia[J].Basic Clin Pharmacol Toxicol，2015，117（3）：204-208.

[6]El-Tahan MR，Mowafi HA，Al Sheikh IH，et al.Efficacy of dexmedetomidine in suppressing cardiovascular and hormonal responses to general anaesthesia for caesarean delivery： a dose-response study[J].Int J Obstet Anesth，2012，21（3）：222-229.

[7]Toyama H，Wagatsuma T，Ejima Y，et al.Cesarean section and primary pulmonary hypertension：the role of intravenous dexmedetomidine[J].Int J Obstet Anesth，2009，18（3）：262-267.

[8]Zeng XZ，Xu YM，Cui XG，et al.Low-dose epidural dexmedetomidine improves thoracic epidural anaesthesia for nephrectomy[J].Anaesth Intensive Care，2014，42（2）：185-190.

[9]Karhade SS，Acharya SA，Harnagale K.Comparative analysis of epidural bupivacaine versus bupivacaine with dexmedetomidine for vaginal hysterectomy[J].Anesth Essays Res，2015， 9（3）：310-313.

[10]Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118-133.

[11]Yousef AA，Salem HA，Moustafa MZ.Effect of mini-dose epidural dexmedetomidine in elective cesarean section using combined spinal-epidural anesthesia：a randomized double-blinded controlled study[J].J Anesth，2015，29（5）：708-714.

[12]Bajwa SJ，Bajwa SK，Kaur J，et al.Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia：a comparative evaluation[J].Indian J Anaesth，2011，55（2）：116-121.

[13]James LS，Weisbrot IM，Prince CE，et al.The acid-base status of human infants in relation to birth asphyxia and the onset of respiration[J].J Pediatr，1958，52（4）：379-394.

[14]Bajwa SJ，Gupta S，Kaur J，et al.Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine：a randomized prospective study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（1）：86-91.

[15]Liu ZX，Xu FY，Liang X，et al.Efficacy of dexmedetomidine on postoperative shivering：a meta-analysis of clinical trials[J].Can J Anaesth，2015，62（7）：816-829.

（收稿日期：2017-10-17 本文編輯：祁海文）