平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝海綿狀血管瘤對肝功能的影響

胡躍峰，張 強(qiáng)，王紅巖

平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝海綿狀血管瘤對肝功能的影響

胡躍峰1，張 強(qiáng)2，王紅巖1

目的探討平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝海綿狀血管瘤對肝功能的影響。方法選取2010-03至2016-12醫(yī)院收治且隨訪資料完全的肝海綿狀血管瘤患者62例，均行平陽霉素碘油乳劑栓塞治療，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后14 d檢測血液中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine amiotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(y-glutamyl transpeptadase,GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、血清總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)等指標(biāo)，并對檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果術(shù)后3 d，TBIL為(16.33±6.66)μmol/L，DBIL為(3.63±2.08)μmol/L，ALT為(80.09±82.63) U/L，AST值為(40.31±19.46)U/L，均較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后14 d再次復(fù)查肝功能指標(biāo)，ALT為(16.14±6.38)U/L，AST為(17.97±4.54)U/L，TBIL為(12.17±4.68)μmol/L，DBIL為(2.13±1.09)μmol/L，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。GGT、 ALP、IBIL等指標(biāo)治療前后沒有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論平陽霉素碘化油乳劑栓塞治療肝血管瘤在短時間內(nèi)會引起肝功能相關(guān)指標(biāo)增高，一般在14 d內(nèi)即可恢復(fù)正常,無嚴(yán)重膽道毀損并發(fā)癥發(fā)生。

肝海綿狀血管瘤；栓塞；膽紅素；轉(zhuǎn)氨酶

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病率為0.4%～20.0%，臨床上以肝海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of liver, CHL)多見。近年來，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)肝動脈栓塞治療CHL被廣大介入界學(xué)者認(rèn)為是一種有效的微創(chuàng)治療方法[1，2],但也有部分學(xué)者認(rèn)為，介入治療CHL可能會造成肝功能損傷，甚至引起膽道系統(tǒng)毀損等嚴(yán)重并發(fā)癥[3，4]。本研究旨在分析平陽霉素碘油乳劑栓塞治療CHL對患者肝功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-03至2016-12我院收治且隨訪資料完整的CHL患者62例，其中男20例，女42例；年齡32～55歲，平均 (45.67±6.78)歲；其中累及肝右葉42例，肝左葉12例，肝左右葉均累及8例；瘤體大小5.0～12.8 cm；30例伴右上腹不適、腹脹、腹痛等。患者均經(jīng)B超、CT或MRI確診，具有肝動脈栓塞治療適應(yīng)證，無介入治療禁忌證。

1.2 試劑和儀器 SIEMENS Artis Zee平板血管造影機(jī)(德國西門子公司)，OLYMPUS AU-5400全自動生化儀(美國貝克曼公司)，測定膽紅素及肝功能酶學(xué)指標(biāo)試劑購自中生北控生物科技股份有限公司。

1.3 方法

1.3.1 栓塞方法 采用改良Seldinger法穿刺股動脈，選用造影導(dǎo)管行肝動脈造影，明確血管瘤部位、數(shù)目、大小及血供情況后運(yùn)用微導(dǎo)管超選擇至瘤體供血動脈進(jìn)行栓塞，栓塞劑采用平陽霉素+超液態(tài)碘化油混合乳劑，用量根據(jù)瘤體血供及大小決定，栓塞過程中將瘤體周邊門靜脈小分支顯影作為栓塞終點(diǎn)。

1.3.2 檢測方法 分別在介入栓塞前、術(shù)后3 d、術(shù)后14 d清晨空腹抽取10 ml靜脈血，將血清分離，1 h后上機(jī)檢測，檢測指標(biāo)包括肝臟酶學(xué)(ALT、AST、GGT、ALP)、血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)等，各項指標(biāo)值的測定按試劑盒說明書設(shè)定參數(shù)進(jìn)行。各指標(biāo)及正常值參考范圍為：ALT(1～40 U/L)，AST(1～40 U/L)，TBIL(0.90～25.00 μmol/L)，DBIL(0～6.8 μmol/L)，IBIL(0.90～17.10 μmol/L)，ALP(40～150 U/L)，GGT(7～50 U/L)。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥 62例全部成功，技術(shù)成功率100%，術(shù)后14例出現(xiàn)不同程度的腹痛，9例出現(xiàn)嘔吐，8例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)非手術(shù)治療不適癥狀于7 d內(nèi)緩解，術(shù)后無肝壞死、肝衰竭、膽管毀損及膽囊壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 肝功能指標(biāo)變化情況 術(shù)后3 d復(fù)查肝功能指標(biāo)，ALT、AST、TBIL、DBIL較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后14 d再次復(fù)查肝功能指標(biāo)，ALT、AST、TBIL、DBIL較術(shù)后3 d時降低，與介入栓塞前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而GGT、ALP、IBIL治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。62例中，30例(48.39%)栓塞后3 d ALT較術(shù)前增高，其中24例(38.71%)超過正常上限；18例(29.03%)栓塞后3 d AST較術(shù)前增高，其中12例(19.35%)超過正常上限。10例(16.13%)TBIL和DBIL增高，其中3例(4.84%)超過正常上限。

表1 平陽霉素碘油乳劑栓塞治療CHL患者術(shù)前術(shù)后各項指標(biāo)檢測結(jié)果 (n=62；

注：與術(shù)前比較，①P<0.05，②P<0.01

3 討 論

肝臟是人體內(nèi)最大的實體性腺體器官，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生變性或壞死損傷后可導(dǎo)致血清酶學(xué)指標(biāo)的變化，而反映肝細(xì)胞損傷的主要酶學(xué)指標(biāo)有ALT、AST。在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而大約80%的AST存在于線粒體內(nèi)，正常時在血清中含量很低，但當(dāng)肝細(xì)胞受損時，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT、AST釋放入血漿，致使血清ALT與AST的酶活性增高[5]。本組62例中，30例(48.39%)栓塞后3 d ALT較術(shù)前增高，其中24例(38.71%)超過正常上限；18例(29.03%)栓塞后3 d AST較術(shù)前增高，其中12例(19.35%)超過正常上限。分析其增高原因可能為：(1)非血管瘤區(qū)的靶向外栓塞所致[6]，CHL是肝臟最常見的良性腫瘤，由許多擴(kuò)張的大小不等的血竇組成，為肝動脈分支畸形，血供主要來自肝動脈[7],這是經(jīng)肝動脈栓塞治療CHL的病理學(xué)基礎(chǔ)，最理想的栓塞方式為單純針對血管瘤體進(jìn)行栓塞，栓塞術(shù)中血管瘤體外的任何碘化油沉積都是靶向外栓塞，實際中由于微導(dǎo)管的應(yīng)用已將靶向外栓塞大大減少，但在對血流動力學(xué)復(fù)雜的肝血管瘤栓塞時仍會出現(xiàn)瘤體周圍正常肝組織的栓塞，肝組織缺血壞死，肝細(xì)胞崩解，釋放細(xì)胞內(nèi)各種轉(zhuǎn)氨酶。(2)部分血管瘤本身存在潛在的肝動脈-門靜脈瘺，栓塞過程中導(dǎo)致門靜脈小分支過度栓塞，從而該門靜脈供血范圍內(nèi)的肝細(xì)胞缺血、缺氧而進(jìn)一步壞死崩解，最終造成肝臟酶學(xué)的增高。

本組所有患者ALT及AST在14 d時均恢復(fù)正常，考慮可能與下列原因相關(guān)：(1)肝臟雙重供血特點(diǎn)。肝臟是雙重供血器官，當(dāng)肝動脈及門靜脈小分支被栓塞后門靜脈主干及較大分支仍保持正常狀態(tài)，肝臟供血的70%左右來自門靜脈，所以瘤體周邊非靶向栓塞的肝細(xì)胞血供很快得以恢復(fù)。(2)肝細(xì)胞的再生能力很強(qiáng)，由于短暫缺血導(dǎo)致崩解的肝細(xì)胞很快被新的肝細(xì)胞取代。(3)術(shù)前患者肝功能均正常，無肝臟慢性疾病，肝臟儲備能力很強(qiáng)，肝功能恢復(fù)較快。

膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾、及骨髓的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物，膽紅素變化可以反映肝功能的變化情況[5,8]。本組中10例(16.13%)TBIL和DBIL增高，其中3例(4.84%)超過正常上限。根據(jù)膽紅素增高特點(diǎn)考慮為肝內(nèi)小膽管排膽受阻和肝內(nèi)膽汁淤積所致，分析原因可能為：(1)栓塞導(dǎo)致的瘤體周圍正常肝組織缺血壞死破裂，肝細(xì)胞的破裂碎片則誘發(fā)炎性趨化，并堵塞周圍的肝內(nèi)膽管引發(fā)膽汁淤積；(2)肝動脈栓塞后導(dǎo)致膽管系統(tǒng)輕度缺血，膽管可能會因缺血導(dǎo)致水腫及狹窄，進(jìn)一步加重膽汁淤積。但本組62例中TBIL最高值為31.0 μmol/L，略高于正常值上限，所有患者未發(fā)生顯性黃疸，結(jié)合膽紅素增高特點(diǎn)分析原因可能為栓塞后破裂肝細(xì)胞很快被代償再生的肝細(xì)胞取代，門靜脈對栓塞區(qū)域肝細(xì)胞供血并未明顯減少，肝細(xì)胞血運(yùn)恢復(fù)，炎性病變減輕，肝內(nèi)膽管堵塞所致膽汁淤積逐漸緩解，膽紅素不會繼續(xù)增高。

眾所周知，膽管的血液供應(yīng)全部來自肝動脈，在肝動脈被栓塞時也有可能中斷了Glisson鞘內(nèi)膽管的血液供應(yīng)導(dǎo)致膽管缺血壞死，針對一些文獻(xiàn)關(guān)于CHL介入治療后會引起膽管毀損等嚴(yán)重并發(fā)癥的報道，本研究參考膽系酶類ALP及GGT的數(shù)值變化來進(jìn)行判斷。ALP由肝細(xì)胞合成分泌至膽道排泄，當(dāng)肝細(xì)胞及膽管受損，膽管內(nèi)壓增高，膽道排泄減少，血液中的ALP含量增高。GGT由肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生，局限于肝細(xì)胞漿及肝內(nèi)膽管，同樣當(dāng)肝細(xì)胞及膽管受損，膽管內(nèi)壓增高，膽道排泄障礙可致血液中的GGT升高。在健康人的血清中均可測出低濃度的ALP和GGT，但當(dāng)肝功能異常或膽管損傷時血清中的ALP和GGT將有不同程度的升高[9]。對于本組病例所有瘤體均通過肝動脈途徑進(jìn)行了介入栓塞，被栓塞肝動脈供血區(qū)域的膽管理論上講可能出現(xiàn)缺血性損傷，其中最主要表現(xiàn)就是ALP和GGT兩種膽系酶類的升高，但本組檢測結(jié)果顯示術(shù)后ALP、GGT較術(shù)前無明顯升高，分析原因可能為：(1)肝動脈栓塞導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血損害時ALT與AST在肝臟酶學(xué)中的活性最強(qiáng)，致使ALP、GGT與ALT、AST升高程度不一致；(2)肝動脈栓塞后導(dǎo)致膽管系統(tǒng)呈輕度缺血，膽管改變以炎細(xì)胞浸潤和細(xì)胞水腫為主，具有可逆性，隨著肝細(xì)胞周邊肝動脈側(cè)枝循環(huán)建立及門靜脈分支參與供血，缺血及時改善，損傷沒有進(jìn)一步加重，ALP、GGT升高不明顯；(3)ALP、GGT半衰期短，在無特殊情況發(fā)生時常規(guī)術(shù)后3 d進(jìn)行化驗檢查，可能在抽血檢驗時上述化驗指標(biāo)數(shù)值已有不同程度下降，因本組患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，肝功能復(fù)查在術(shù)后3 d進(jìn)行，這可能致使ALP、GGT術(shù)后第3天未發(fā)現(xiàn)明顯升高[10]。

總之，平陽霉素碘化油乳劑栓塞治療肝血管瘤在短時間內(nèi)會引起相關(guān)肝功能指標(biāo)增高，通常在14 d內(nèi)即可恢復(fù)正常，一般不會引發(fā)嚴(yán)重的膽管毀損等并發(fā)癥。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 蔣旭遠(yuǎn)，徐 克.平陽霉素碘油乳劑動脈栓塞治療肝血管瘤的中遠(yuǎn)期療效評價[J].介入放射學(xué)雜志，2012,21(1)：31-34.

[2] 獨(dú)建庫，李冠海，張明德，等. 平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝血管瘤的療效分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2013,20(7)：696-698.

[3] 韋樹長，侯昭才.肝海綿狀血管瘤動脈栓塞術(shù)后膽管損傷原因分析與對策[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011,21(9)：1370-1372.

[4] 程炯炯，馬金良.成人肝海綿狀血管瘤的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013,19(11)：2020-2022.

[5] 陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:363-368.

[6] 田錦林，杜亞輝，羅 軍，等.肝血管瘤栓塞治療后肝功能及瘤體大小變化[J].中國介入影像與治療學(xué)，2010,7(3)：273-277.

[7] 張貴彬，汪盛參，謝 標(biāo)，等. 平陽霉素碘油乳劑超選擇栓塞治療肝血管瘤的臨床療效[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù)，2013,20(3)：248-250.

[8] 毛詩海，程訓(xùn)民.四項生化指標(biāo)檢驗在肝硬化和病毒性肝炎中的價值[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013,28(4)：124-126.

[9] 李小毓.血清堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同時大幅度增高的臨床價值分析[J].中國醫(yī)療前沿，2013,8(1)：77-78.

[10] 孫志強(qiáng)，毛遠(yuǎn)麗.肝病酶學(xué)指標(biāo)及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2005,28(6)：659-662.

(2017-10-20收稿 2017-12-20修回)

InfluenceofPingyangmycin-lipiodolemulsiononliverfunctioninpatientsofhepaticcavernoushemangioma

HU Yuefeng1, ZHANG Qiang2, and WANG Hongyan1.1.Department of Radiology, 2.Department of Clinical Laboratory, Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China

ObjectiveTo investigate the influence of Pingyang mycin-lipiodol emulsion on liver function in patients with hepatic cavernous hemangioma.MethodsSixty-two hepatic cavernous hemangioma patients who had complete follow-up data were treated with interventional therapy in our hospital between March 2010 and December 2016. The changes of test results regarding alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ- glutamyl transferase (GGT), alkaline phosphatase (ALP), total bilirubin(TBIL), direct bilirubin(DBIL) and indirect bilirubin(IBIL) were retrospectively analyzed with statistical methods before interventional embolization and three days and two weeks after embolization.ResultsThe levels of TBIL，DBIL，ALT and AST were separately (16.33±6.66)μmol/L，(3.63±2.08)μmol/L，(80.09±82.63) U/L and(40.31±19.46)U/L three days after embolization. There was significant difference(P<0.05). After two weeks, ALT，AST，TBIL，DBIL and IBIL were (16.14±6.38)U/L，(17.97±4.54 U/L)，(12.17±4.68)μmol/L and(2.13±1.09)μmol/L respectively， and the difference was not statistically significant when compared to the preoperative results. GGT, ALP and IBIL did not change significantly after treatment.ConclusionsEmbolization with Pingyang mycin-lipiodol emulsion in hepatic cavernous hemangioma patients can result in transient increase of ALT, AST, TBIL and DBIL. Liver function tests can return to normal usually within two weeks. There are no serious complications of biliary duct damage.

hepatic cavernous hemangioma; embolization; bilirubin; transaminase

胡躍峰，碩士研究生，副主任醫(yī)師。

101300,北京市順義區(qū)醫(yī)院:1.放射科,2.檢驗科

R735.7

武建虎)