雙“8”字及以上張力帶并鋼絲環扎固定治療髕骨下極粉碎骨折54例

姚立東，紀振偉，夏 力，外力·米吉提，齊艷東

雙“8”字及以上張力帶并鋼絲環扎固定治療髕骨下極粉碎骨折54例

姚立東，紀振偉，夏 力，外力·米吉提，齊艷東

髕骨下極骨折；鋼絲環扎；張力帶

髕骨下極骨折是髕骨骨折中特殊的類型，占髕骨骨折的5%，多表現為粉碎性骨折，發病原因主要是間接暴力和直接暴力聯合作用所致。下極是髕腱的起點，粉碎性骨折如處理不當，將導致股四頭肌伸膝關節功能受限，髕股關節結構不穩，最終導致膝關節活動受限。髕骨粉碎性骨折治療包括髕骨部分切除、全部切除、鋼絲環扎法、張力帶及螺釘固定、聚髕器固定等多種手術方法[1]，我科于2012-03至2015-03應用多克氏針鋼絲張力帶并鋼絲環扎內固術治療粉碎性髕骨下極骨折54例，療效較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 54例中，左側26例，右側28例。車禍20例，跌傷18例，高處墜落摔傷16例。均為新鮮骨折，膝關節疼痛，腫脹明顯，屈伸活動受限，患者入科后行雙膝關節X線片及膝關節CT平掃加三維重建，確診為粉碎性髕骨下極骨折。

1.2 方法 入院后常規行支具外固定，抬高患肢，24 h內行冰袋冷敷，術前完善常規輔助檢查，行雙下肢血管B超檢查及雙膝X線檢查，必要時行患膝MRI。麻醉成功后，上氣囊止血帶，顯露髕骨全貌、股四頭肌髕腱、下極及髕韌帶起點，下極骨折部位暴露于手術視野下。仔細探查髕股關節面，從下極破口處清除關節腔內的積血及嵌插軟組織、小的游離骨碎片，檢查髕股關節面是否平整，清除完畢后用生理鹽水沖洗關節腔及骨折表面。將粉碎下極骨塊復位，用臨時固定器械固定，在髕骨下極內外側髕韌帶旁的裂口觸摸探查髕股關節髕面，見髕面軟骨面光滑，復位滿意后行克氏針張力帶并鋼絲環扎。自髕骨下極骨塊從下端向上端先打入1枚克氏針，然后平行第1枚，依次打入2枚或2枚以上克氏針,克氏針距髕骨軟骨前面約5 mm，兩針之間應盡量平行，克氏針與關節面平行。用18-0鋼絲在雙克氏針上下端穿過股四頭肌腱附著及髕腱附著處行“8”字捆綁；將其重復形成二組或二組以上“8”字捆綁。然后用18-0鋼絲，用套管針引導下由髕骨外上緣開始緊貼髕骨上極橫穿股四頭肌腱，再由外下向內橫穿髕韌帶至髕骨下極內下緣，沿髕骨內邊緣，將鋼絲向上穿入至髕骨上緣，由內向外水平穿過股四頭肌肌腱附著處，作捆綁式加壓環扎，檢查關節面情況。沖洗后關閉切口。術后根據患者的耐受情況決定患肢關節活動度及恢復不受限制的活動。

1.3 療效評價 根據術后膝關節功能恢復，骨折愈合情況，采用Bostman髕骨骨折療效評價標準[2]：優秀：28～30分，良：20～27分，差：<20分。隨訪9～18個月。

1.4 結果 全部患者術后6～9個月均達骨性愈合。優19例，良33例，優良率96.3%，典型病例影像學資料見圖1。

圖1 髕骨下極骨折手術前后X線片

2 討 論

當人體膝關節在嚴重外力作用下，髕骨很容易發生骨折，這種骨折多半是粉碎性髕骨骨折，而髕骨遠端粉碎性骨折多發生在髕骨下極，這是髕骨骨折中較特殊的類型，約占髕骨骨折的5%。文獻[3]報道，髕骨軟骨面有臺階范圍超過1 mm，發生髕股關節面創傷性關節炎的機會就會增加20%。髕骨骨折后創傷性關節炎、關節強直的發生是影響患者預后的嚴重并發癥[4]。髕骨下極粉碎性骨折，復位與固定均較困難，有部分患者行髕骨爪治療，主要作用機制是張力側固定，向骨折中間逐漸將壓力聚合的固定，但是一些小骨塊不能得到有效固定，特別是對于粉碎性髕骨下極骨折，難以固定髕骨碎骨塊，影響復位及固定效果[5，6]。

本研究中，應用雙“8”字及以上張力帶并鋼絲環扎固定髕骨下極粉碎骨折，適用于各種髕骨下極粉碎骨折。需要注意的是，打入的克氏針之間盡量平行，克氏針與關節面平行，距髕骨軟骨前面約5 mm。用18-0鋼絲在雙克氏針上下端穿過股四頭肌腱附著及髕腱附著處行“8”字捆綁；將其重復形成二組或二組以上“8”字捆綁。然后用18-0鋼絲，用套管針引導下由髕骨外上緣開始緊貼髕骨上極橫穿股四頭肌腱，再由外下向內橫穿髕韌帶至髕骨下極內下緣，沿髕骨內邊緣，將鋼絲向上穿入至髕骨上緣，由內向外水平穿過股四頭肌肌腱附著處，作捆綁式加壓環扎?；颊卟粌H手術費用低，更重要的是，手術依據膝關節髕股關節運動規律進行規劃，保留了傳統“8”字克氏針鋼絲固定的生物力學好處，類似將粉碎的髕骨下極與髕骨上端作捆扎加表面呈網狀固定，使髕骨成為一個整體，增加了髕骨前面的抗張力強度，使髕骨的張應力變換為骨折端的壓應力，很好地抵消了屈曲膝關節時髕骨前方的張應力[7]。

雙“8”字及以上張力帶減少了內固定所負擔的應力，增強了內固定的穩定性；鋼絲環扎將髕骨下極破碎的骨塊向髕骨中心聚集復位，能夠擠壓固定與髕腱相連的更加碎小的骨塊。同時也有利于關節的磨造及關節的平整，實現保留髕股關節正常解剖結構，固定牢固可靠，分散被動活動鍛煉膝關節承受的應力，有利于骨折的愈合，完全符合粉碎性髕骨下極骨折的治療原則。

【參考文獻】

[1] 王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京：人民衛生出版社，2001：1023-1033.

[2] Bostman O,Kiviluoto O,Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella [J]. Injury, 1981,13(3):196-202.

[3] Kumar G, Mereddy PK, Hakkalamani S,etal. Implant removal following surgical stabilization of patella fracture [J]. Orthopedics, 2010,33(5):328-329.

[4] Stiehl JB,Komistek RD,Dennis DA.Kinemaetics of the patellofemoral joint in tolal knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011,10(6):706-714.

[5] 盧 山，鄧險鋒,冷明吳，等. 鎳鈦聚髕器與張力鋼絲帶治療髕骨骨折的比較研究[J].臨床外科雜志,2004,12(12):777-778.

[6] 季湘玲，張世民.髕骨下極骨折治療進展[J].國際骨科學雜志,2009,30(1):18-20.

[7] 賈聘武. 改良多組張力帶固定治療粉碎性髕骨骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(2):173.

(2017-10-27收稿 2017-12-21修回)

姚立東，碩士，主治醫師。

830000 烏魯木齊，武警新疆總隊醫院骨科

紀振偉，E-mail:1002685618@qq.com

R683.42

尤偉杰)