肝膽特異性MRI對比劑Gd-EOB-DTPA診斷小肝癌價值的Meta分析

馮智超，廖云杰，梁琪，容鵬飛

中南大學湘雅三醫院放射科，長沙410013

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是肝臟最常見的原發惡性腫瘤，目前在我國乃至世界范圍內是第三大癌癥相關死亡因素[1]。由于其臨床治療效果不理想且致死率高，早期診斷對于提高HCC患者療效及生存率極為關鍵。絕大多數HCC是在乙型或丙型肝炎肝硬化的基礎上發生的，并且經歷從肝硬化再生結節、低/高級別不典型增生結節、帶亞灶HCC的不典型增生結節到小肝癌(small HCC，sHCC)的發展演變過程[2]。國內對sHCC的定義為單個癌結節直徑小于3 cm或鄰近兩個癌結節直徑之和小于3 cm，而WHO、韓國及日本學者將直徑≤2 cm的癌結節診斷為sHCC[3]。準確地檢出并診斷sHCC有助于提高HCC的早期診斷率。

釓塞酸二鈉或普美顯(gadoxetic acid disodium，Gd-EOB-DTPA)是一種肝膽特異性MRI對比劑，能被正常肝細胞膜上有機陰離子轉運多肽1B3(organic anion transport protein 1B3，OATP1B3)所攝取，有助于提高肝臟局灶性病變的檢出及定性診斷能力[4-5]。肝硬化結節的多步演變過程中肝細胞的形態及其細胞膜上OATP1B3表達水平、周圍血管結構等會發生變化[6]，從而影響病灶的強化模式及信號特點，這是EOB-MRI鑒別不同階段肝硬化結節及早期診斷sHCC的生物學基礎。本研究旨在通過對已發表的高質量文獻進行再分析和評價，為EOB-MRI診斷sHCC的臨床價值提供科學的循證依據。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

納入以Gd-EOB-DTPA作為對比劑進行MRI增強掃描診斷sHCC的臨床試驗。

1.1.2 研究對象

超聲或CT發現肝內小結節或者臨床懷疑為sHCC的肝硬化患者，年齡、性別、種族和國別不限。

1.1.3 金標準

病理結果(包括穿刺活檢和手術標本)或CT、MRI影像學追蹤隨訪檢查。

1.1.4 檢查方法

EOB-MRI掃描，或有MRI平掃(T1WI、T2WI及同反相位序列等)或DWI序列。

1.1.5 排除標準

(1)不是基于病灶數進行數據統計的研究；(2)無法提取完整四格表資料的文獻；(3)會議資料、綜述、病例報道、講座及述評類數據不完整，或者無法獲取全文的文獻；(4)重復的病例資料；(5)研究樣本量＜10例；(6)非中、英文文獻。

1.1.6 結局指標

敏感度(sensitivity，Sen)、特異度(specifcity，Spe)、陽性似然比(positive likelihood ratio，+LR)、陰性似然比(negative likelihood ratio，-LR)、診斷比值比(diagnosis odds ratios，DOR)及相應的95%可信區間，以及綜合受試者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)曲線下面積(area under the curve，AUC)。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略

通過檢索PubMed、Web of Science、Embase及中國學術期刊網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方(Wanfang Data)及維普(VIP)等中外文數據庫，搜集采用肝膽特異性MRI對比劑Gd-EOB-DTPA診斷sHCC的相關診斷性試驗，檢索時限均為2008年1月至2017年2月。此外，通過追溯被納入研究的參考文獻來補充獲取相關文獻。根據研究目的制定檢索策略，采用自由詞和MeSH主題詞相結合的方式進行文獻檢索，并按照不同數據庫具體情況進行調整。英文檢索詞主要包括Gd-EOB-DTPA、Gadolinium-EOB-DTPA、gadoxetic acid disodium、primovist、small、liver cancer、hepatocellular carcinoma、hepatocarcinoma等；中文檢索詞主要包括Gd-EOB-DTPA、釓塞酸二鈉、普美顯、小肝癌等。

1.2.2 文獻篩選、數據提取和偏倚風險評價

由2名研究人員獨立篩選文獻、數據提取和偏倚風險評價，如有分歧則通過協商解決。將所有相關文獻經剔除重復后進行文獻篩選，首先閱讀文題及摘要，按照納入、排除標準進行初篩，再進一步閱讀全文復篩，以確定最終納入分析的文獻。提取數據主要為：納入研究基本信息：包括作者、國家、發表年份、性別比例、研究類型；納入患者基本信息：包括樣本量、金標準實施方法、病灶總數；納入統計分析的四格表資料：包括真陽性例數(true positive，TP)、假陽性例數(false positive，FP)、假陰性例數(false negative，FN)和真陰性例數(true negative，TN)；偏倚風險評價的關鍵要素。按照診斷性試驗質量評價表(quality assessment for studies of diagnostic accuracy studies，QUADAS-2)獨立對納入文獻進行偏倚風險評價，采用Deeks散點圖分析發表偏倚。

1.2.3 統計學分析

本研究采用Stata 12.0軟件進行統計學分析，數據保留小數點后兩位。首先采用χ2檢驗對納入各研究結果進行異質性分析，根據I2定量評估異質性程度。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型；若存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性因素的影響后，采用隨機效應模型。通過計算敏感度對數與(1-特異度)對數的Spearman相關系數來評價是否存在閾值效應，P＞0.05表示不存在閾值效應。合并計算總的Sen、Spe、+LR、-LR、DOR及相應的95%可信區間，并繪制SROC曲線，計算AUC。若存在異質性，在排除閾值效應引起的異質性后，采用Meta回歸分析及對可能產生異質性的因素進行亞組分析，來探索其異質性來源。對亞組間敏感度、特異度的差異比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果及納入研究特征

初檢獲得相關文獻567篇，手工補充檢索3篇，經逐層篩選(閱讀題目、摘要和全文，去除重復及其它不合格文獻)后，最終納入12篇文獻[7-18]，納入各研究的具體信息見表1。納入的12項研究分別來自4個國家，共包括1127例患者、1685個肝結節。其中英文研究11篇，中文研究1篇。2篇為前瞻性，其余為回顧性研究。使用3.0 T和1.5 T磁共振的研究均各為6篇。3篇研究采用直徑＜3 cm作為sHCC的診斷標準，其余以直徑≤2 cm為標準。

2.2 納入研究的偏倚風險評價

納入研究的總體偏倚風險評價結果見圖1。Deeks散點圖分析結果提示所納入研究的發表偏倚較小(P=0.202)。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 異質性檢驗

異質性χ2檢驗結果Q為31.78，P＜0.01，說明納入各項研究之間存在顯著異質性。而Spearman相關系數r=0.12，P=0.71，提示不存在閾值效應所引起的異質性，也就是說本研究中非閾值效應是異質性的主要來源。

2.3.2 合并分析結果EOB-MRI對sHCC診斷價值的合并Sen、Spe、+LR、-LR、DOR及相應95%置信區間分別為0.95 (0.91，0.97)、0.90 (0.83，0.95)、9.84(5.60，17.28)、0.06 (0.03，0.10)、166.39 (73.66，375.84)，SROC曲線下面積AUC為0.98 (0.96，0.99)，具體結果見圖2。聯合診斷sHCC的驗前概率和陽性、陰性似然比結果提示，當驗前概率為25%即臨床懷疑sHCC可能性較低時，當EOB-MRI為陰性結果時驗后概率僅為1%，可充分認為排除發生sHCC的風險。

表1 納入研究的基本特征Tab. 1 The basic characteristics of the included studies

圖1 納入研究的總體風險偏倚評價Fig. 1 Overall risk bias assessment of the included studies.

2.3.3 亞組分析合并分析結果顯示EOB-MRI診斷sHCC的敏感度、特異度均存在一定程度的異質性(敏感度Q=56.67，P＜0.01；特異度Q=61.67，P＜0.01)，擬通過Meta回歸及亞組分析來探究其具體原因。以DOR為因變量，對可能對結果造成影響的客觀因素(研究人群、樣本量、MRI場強及發表年份)進行Meta回歸分析，結果表明上述因素均非引起異質性的主要因素。亞組分析結果見表2，研究人群、MRI場強及發表年份的組間差異均無統計學意義；但以研究樣本量進行分組時發現，樣本量超過100例時，其診斷總特異度高于樣本量不超過100例組(P＜0.01)，而診斷總敏感度的差異無統計學意義。

圖2 EOB-MRI診斷sHCC的Meta分析結果。A：總敏感度森林圖；B：總特異度森林圖；C：OR森林圖；D：sROC曲線Fig. 2 Meta-analysis results of EOB-MRI for the diagnosis of sHCC. A: forest plot of total sensitivity. B:forest plot of total speci ficity. C: forest plot of OR. D: sROC curve.

表2 亞組分析結果Tab. 2 Results of subgroup analysis

3 討論

3.1 EOB-MRI診斷sHCC的重要意義及納入研究質量評價

目前國內外指南[19-20]對HCC的影像診斷需要在動態增強掃描時存在動脈期快速強化、門脈期或延遲期快速洗脫的典型征象，但由于部分sHCC的動脈新生血管尚未完全形成、門靜脈供血少，不能表現出這種典型征象而易被漏診[21]。EOB-MRI掃描肝膽特異期時，sHCC由于不攝取對比劑而呈相對低信號，為乏血供性sHCC的診斷提供補充依據，從而提高了sHCC的檢出及診斷率。盡管此前有學者薈萃分析了釓塞酸二鈉增強MRI對sHCC的診斷效果[22]，但其納入文獻少且標準不夠嚴格。因此本研究結合國內sHCC的診斷標準，對肝膽特異性對比劑Gd-EOB-DTPA對慢性肝病背景下直徑≤3 cm肝癌的診斷價值進行綜合定量分析，以期為sHCC的臨床管理決策提供科學依據。

本研究中12篇納入文獻的研究對象代表性、部分證實偏倚及診斷試驗盲法評估等研究設計質量均較好。然而，由于納入研究中sHCC的診斷標準包括穿刺活檢、手術切除或移植術后病理及臨床診斷等多種，缺乏明確統一的金標準，不同診斷標準的敏感度和特異度存在差異，從而引起合并偏倚可能，同時也是研究異質性的重要來源之一。此外，診斷試驗的實施及病例流程和進展情況等方面報告質量略差，大部分研究對不確定情況及失訪情況的描述不清楚，可能發生偏倚。因此建議在今后的研究中盡量采用診斷試驗報告標準(standards for reporting of diagnostic accuracy，STARD)[23]，提高診斷性試驗的報告質量。

3.2 EOB-MRI診斷sHCC的價值分析

本項Meta分析研究結果顯示：EOB-MRI診斷sHCC合并敏感度、特異度分別為0.95、0.90，提示漏診率及誤診率均較低，但特異度有待進一步提高；合并DOR為166.39、SROC曲線下面積為0.98，提示Gd-EOB-DTPA對sHCC的診斷效能很高。Wu等[24]的結果顯示Gd-EOB-DTPA對慢性肝病患者直徑＜2 cm肝癌的診斷敏感度、特異度分別為0.95、0.89，這與我們的研究結果類似；Kierans等[25]的結果表明EOB-MRI對診斷直徑≤2 cm肝癌的敏感度、特異度分別為0.92、0.95，與本組結果相比，特異度有所提高但敏感度稍有下降。一方面，小部分HCC由于細胞膜上的OATP1B3發生突變[26]而在肝膽特異期可吸收Gd-EOB-DTPA呈部分或全部高信號，因此會存在一定程度的漏診從而降低診斷敏感度；另一方面，本研究對sHCC瘤徑大小的判斷標準及納入文獻質量高等也會對結果有一定影響。與前述兩項Meta分析相比，筆者針對性研究EOB-MRI對直徑≤3 cm的sHCC的診斷價值并進行亞組分析，納入研究及病例量也更多。

為明確文獻異質性來源，筆者進行了Meta回歸及亞組分析，結果表明只有樣本量大小對EOBMRI診斷sHCC的特異度水平有影響。所有納入文獻中有2/3樣本量不超過100例，這也是造成分析結果特異度稍低的重要因素。樣本量超過100例時，由于樣本量增加而誤診率降低、特異度提高，提示在今后研究中需要大樣本研究來準確反映Gd-EOB-DTPA對sHCC的診斷效能。其他分組因素的組間差異均無統計學意義，說明不同分組間異質性較小，可信度較高。研究人群、MRI場強及發表年份均未影響到合并數據的敏感度和特異度，其中亞洲人群和非亞洲人群、1.5 T和3.0 T磁共振對sHCC診斷效果的影響有待進一步研究證實。

3.3 本研究的局限性

本研究尚存在著一些不足。首先，本次研究中納入文獻僅來自4個國家，尤其是對非亞洲人群的代表性不足，而且絕大多數為回顧性研究，這樣容易帶來研究對象的選擇偏倚并提高敏感度，因此需要更多地區開展設計良好的高質量前瞻性試驗以進一步提高結論的可靠程度。其次，納入各項研究中肝結節的診斷金標準不全為病理結果，小部分研究采用病理聯合臨床CT、MRI隨訪診斷，可能會產生多重參照偏倚或合并偏倚。最后，由于納入各項研究之間存在著異質性，筆者采用隨機效應模型進行合并分析并探討異質性來源，然而受文獻資料信息的限制，只能提取4種分組因素進行Meta回歸及亞組分析，全面分析異質性的來源事實上需要更多更合理的亞組數據。

總之，肝膽特異性MRI對比劑Gd-EOB-DTPA從影像學角度反映肝硬化結節不同發展階段的分子及病理特征，能早期發現具有惡變傾向的肝硬化結節或診斷sHCC，具有較高的敏感度和特異度。本次Meta分析詳實可靠，結果表明EOB-MRI對sHCC的診斷有很高的準確度，值得推薦用于臨床早期診斷sHCC，可進一步開展大樣本研究來提高診斷特異度。

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