單側髖3.0 T MRI在髖關節撞擊綜合征患者中的應用價值

陳靜，鄒月芬，馮陽，徐磊

南京醫科大學第一附屬醫院放射科，南京 210029

髖關節撞擊綜合征(Femoroacetabular impingement，FAI)是髖關節疼痛的一個常見原因。它是由于在髖關節反復運動過程中股骨頭頸交界區與髖臼發生異常撞擊，從而導致髖臼盂唇或(和)軟骨損傷的疾病，也是引起早期骨性關節炎發生的重要因素[1]。目前，3.0 T磁共振對診斷髖臼唇損傷有重要的意義，有助于臨床醫師及時對患者進行手術治療，從根本上緩解患者髖部的疼痛。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2015年1月至2017年月6月經關節鏡手術證實為FAI的患者共60名，其中男36名，女24名，年齡13～72歲，平均38歲。左髖25例，右髖35例，病程15 d至11年，平均14個月。所有患者均有髖部疼痛，在運動時明顯，其中1例同時伴有腰部疼痛，4例伴有夜間疼痛。髖關節MRI檢查與關節鏡手術的間隔時間為2 d至5.5個月，平均25 d，在此期間所有入選患者均無外傷史或髖關節負重情況。FAI的診斷標準主要為：(1)髖關節撞擊試驗陽性；(2)關節鏡下股骨頭頸交界處可見骨質隆起(凸輪型)，和(或)髖臼過度覆蓋(鉗夾型)，繼而引起盂唇或軟骨損傷。

1.2 檢查方法

所有入選患者術前均行3.0 T常規MRI檢查。患者取仰臥位，進行單側髖關節掃描。常規序列：斜冠狀位T1WI (TR 500 ms，TE 11 ms)及壓脂T2WI (TR 2500 ms，TE 48 ms)，斜軸位T1WI (TR 450 ms，TE 11 ms)及壓脂T2WI (TR 2500 ms，TE 50 ms)，矢狀位壓脂T2WI (TR 2500 ms，TE 50 ms)。

1.3 MRI資料分析

所有MR圖像均由2名放射科醫師獨立診斷，主要對髖臼唇損傷進行評價，意見不一致時協商統一結果。在MR圖像上，正常盂唇表現為附著于髖臼緣的均勻三角形低信號，盂唇損傷表現為在低信號的盂唇內出現高信號改變。

1.4 髖關節鏡評價

所有入選患者均由1名10～20年工作經驗豐富的骨科醫師在關節鏡下行單髖關節滑膜切除術，術中對髖臼唇損傷及其他結構損傷進行探查及處理，并記錄手術經過。將MR圖像所得結果與關節鏡結果進行比較，以手術記錄為金標準，統計MRI評價髖臼唇損傷的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值，分析MR檢查的準確性。

2 結果

2.1 髖臼唇損傷

60例患髖中，術中證實有57例髖臼唇不同程度損傷(圖1)，均累及前上方盂唇，余3例無盂唇損傷。髖臼前上唇MRI和關節鏡結果見表1，陽性表示盂唇不同程度的損傷，陰性表示盂唇正常。以髖關節鏡手術結果為金標準，MRI診斷盂唇損傷的靈敏度為78.9%，特異度為100%，準確率為80%，陽性預測值為100%，陰性預測值為20%。

2.2 伴隨其他結構損傷

唇旁囊腫10例(圖2)，關節鏡下僅顯示2例；股骨頭囊腫3例(圖3)，關節鏡下僅顯示1例；圓韌帶損傷2例(圖4)；股骨頸疝窩1例(圖5)；骨髓水腫7例(圖6)；軟骨損傷1例，漏診11例(圖7)。另外，在MR圖像上顯示6例累及后盂唇或下盂唇損傷，但手術經過并未記錄(表2)。

表1 髖臼前上唇MRI和關節鏡比較(例)Tab.1 Comparison of MRI and arthroscopy in diagnosing anterior superior labrum injury (n)

表2 伴隨其他結構損傷Tab. 2 Other structural damage

3 討論

3.1 FAI的分型及治療

FAI根據解剖異常可分為凸輪型(Cam型)、鉗型(Pincer型)。Cam型指股骨頭頸交界處的骨性結構異常，Pincer型指股骨頭被髖臼過度覆蓋[2]。大多數FAI同時包含這兩種類型，稱混合型。FAI發病原因尚不明確，可能存在以下因素：青少年髖關節疾病(如股骨頭骨骺滑脫[3])、高強度運動及遺傳因素[4]。目前，關節鏡在治療FAI的應用越來越廣泛，主要是磨平股骨頭頸處的骨性突起，清理及修補損傷的盂唇和軟骨。它不僅創傷小，而且從根本上緩解病人的疼痛。

3.2 單髖3.0 T MRI檢查的優勢

MRI檢查是目前診斷FAI的主要檢查方法。與雙側髖MRI相比，單側髖3.0 T MRI的優勢在于其掃描視野小，具有更高的空間分辨率，更加清楚地顯示髖關節骨質、軟骨、韌帶及軟組織的結構，尤其是髖臼唇的結構。不同的掃描序列可以全方位地看到盂唇整個解剖形態。斜軸位以平行于股骨頸長軸掃描，清楚地顯示前上方及后下方盂唇，可以測量a角判斷是否存在Cam型；斜冠狀位以垂直于髖臼前后緣連線掃描，可以顯示上方及下方盂唇；矢狀位主要顯示前方盂唇。

3.3 髖臼唇損傷的機制及MRI診斷

髖臼唇是附著于髖臼邊緣的纖維軟骨。FAI是引起髖臼唇損傷的常見原因之一。從本研究中發現，髖臼前上唇是FAI的主要損傷部位，與以往研究結果一致。研究發現，髖臼唇前方區域相比其他區域血管少，血供相對不足，髖臼唇沒有自我修復能力，所以更容易撕裂和退變[5-6]。前唇區域組織相對其他區域機械力更弱[7-8]。另外，該區域受到比其他盂唇區域更大的壓力，因為髖臼和股骨頭都是向前方向，股骨頭前方沒有骨的約束，而是依靠盂唇、關節囊和韌帶來保持穩定[9]。本研究中對前上唇損傷漏診12例，靈敏度相對于特異度較低。不少文獻報道MR造影比常規MRI靈敏度更高[10-11]，因為常規MRI檢查缺乏對比劑，髖臼與關節囊較難區分，因此其靈敏度相對較低。但是髖關節MRI造影是一項有創檢查，國內尚未普及。Smith等[12]在一項mate分析中認為在患者做磁共振檢查和關節鏡手術的間隔時間段里，髖臼唇的病理可能已經發生了改變，這也可能是漏診的一個原因，有待于進一步認證。

MRI發現6例累及后盂唇或下盂唇損傷，但是手術經過并未記錄。一種原因可能是，正常髖關節存在兩種解剖變異，分別稱盂唇下隱窩[13]和盂唇下溝[14]。盂唇下隱窩常位于盂唇前下部，盂唇下溝常位于后盂唇，兩者表現為盂唇與相鄰髖臼部分分離，在MRI上可表現為髖臼內出現液性高信號，與盂唇損傷相似，但是盂唇與髖臼之間的線樣裂隙形態規則，并未達盂唇關節囊面[15]。另外一種原因是，關節鏡手術主要對嚴重的盂唇損傷進行處理，在鏡下顯示相對穩定的盂唇變性，臨床醫師不予以處理，所以手術記錄并未提及。

3.4 MRI評估FAI其他結構損傷

本研究對軟骨損傷漏診11例，主要是因為髖臼軟骨比較薄，在常規MRI上很難確診軟骨是否有損傷。骨髓水腫在關節鏡下是顯示不出的，但經臨床醫師指導，在關節鏡下，在磁共振上顯示骨髓水腫的區域，表面的軟骨同時伴有損傷，所以骨髓水腫對診斷有重要意義。對于唇旁囊腫、股骨頭囊腫、圓韌帶損傷、股骨頸疝窩，MRI具有較高的準確性。唇旁囊腫常與盂唇撕裂合并發生，所以當MRI顯示唇旁囊腫時，常常提示可能出現盂唇撕裂[16]。股骨頸疝窩是一種少見的良性病變，有學者認為它是FAI的一個間接征象[17]。Ji等[18]認為股骨頸疝窩與髖臼后傾密切相關，并且是Pincer型FAI的一個有用的影像表現。但也有一些學者認為，股骨頸疝窩與Cam型FAI解剖異常相關[19-20]。這一現象的發生還需要重新認識和探討。

圖1 髖關節鏡下顯示髖臼前上唇撕裂 圖2 女，29歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示前上唇撕裂(白箭；A)，伴唇旁囊腫(箭頭；B) 圖3 女，45歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示前上唇撕裂(白箭)，合并股骨頭囊變(箭頭) 圖4 女，41歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI圓韌帶損傷(白箭) 圖5 女，20歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示股骨頭頸疝窩形成(白箭) 圖6 男，44歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示髖臼前上唇撕裂(白箭)，伴股骨頭、髖臼骨髓水腫(箭頭) 圖7 女 57歲。斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示髖臼前上唇撕裂(白箭；A)；矢狀位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示髖臼軟骨損傷(箭頭；B)Fig. 1 The image of the hip arthroscope shows anterosuperior labrum tear (white arrow). Fig. 2 Female, twentynine years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow. A), and paralabral cyst (arrow head. B). Fig. 3 Female, forty- five years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow), and femoral head cyst (arrow head). Fig. 4 Female, forty-one years old, oblique axial PDWI-FS image shows round ligament injury (white arrow). Fig. 5 Female, twenty years old, oblique axial PDWI-FS image shows herniation pit (white arrow). Fig. 6 Male, forty-four years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow), and bone marrow edema at femoral head-neck junction and acetabular bone (arrow head). Fig. 7 Female, fifty-seven years old, oblique axial PDWI-FS image shows anterosuperior labrum tear (white arrow. A). Sagittal PDWI-FS image shows acetabular cartilage injury (arrow head. B).

本研究中仍存在不足之處：(1)本研究試驗對象均為FAI患者，存在盂唇陰性的樣本數量偏少的原因，對結果可能存在一定的偏差，尤其是對特異度以及陰性預測值的分析。(2)沒有對FAI進行分類研究。(3)本研究以關節鏡為金標準，但關節鏡檢查具有一定的主觀性，有待于與臨床醫師進一步討論。

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