膀胱癌亞專業護理小組在根治性全膀胱術患者中的實踐與效果

李珊珊 黃麗鳳 林春芳 鄧淑芳

隨著醫學日新月異的飛速發展，簡單的分級學科劃分已不能滿足人們對醫學的認識和要求，全球各醫學中心紛紛進行亞專業學科的劃分[1]。為使護理工作能與醫療水平同步提高，充分發揮護理人員的專業水平和專業能力，許多國家把發展護理亞專業作為臨床護理實踐發展的策略和方向［2］。為進一步細化泌尿外科護理亞專業，廈門某院泌尿外科自2016年6月以來，建立膀胱癌亞專業護理小組，取得的工作成效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2016年5月接受根治性全膀胱切除術患者28例為對照組，其中男23例（82.1%），女5例（17.9%），年齡45～73歲，平均（65.42±9.02）歲；輸尿管皮膚造口術5例（17.9%），Bricker回腸膀胱術23例（82.1%）。選取2016年6月—2017年6月接受根治性全膀胱切除術患者30例為研究組，其中男25例（83.3%），女5例（16.7%），年齡42～72歲，平均（65.87±8.63）歲；輸尿管皮膚造口術8例（26.7%），Bricker回腸膀胱術22例（73.3%）。比較兩組性別、年齡、手術方式等差異無統計學意義，詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 膀胱癌亞專業護理小組的組建和培訓 （1）組建：根據科室護理人員的知識結構和專業素質，經過考核遴選4名為小組成員，其中大專1名，本科3名；護師2名，主管護師2名，以其中1名主管護師為組長，其他為組員。（2）培訓：邀請泌尿外科醫學專家對護理小組成員進行專業指導和培訓，采用集中授課、小組討論、自學等方式，培訓周期為兩個月，每周集中培訓一次，每次60 min；內容包括膀胱的解剖結構、排尿生理機制、腫瘤分期、手術方式、圍手術期的快速康復、手術并發癥的預防和處理、尿路造口的護理。培訓結束后，對小組成員進行理論與專科技術操作考核，保證小組成員具備相關理論基礎，并掌握標準規范和操作流程。

1.2.2 膀胱癌亞專業護理小組的工作內容

外科快速康復是指在手術前、中、后各個階段運用已證實行之有效的途徑，減少手術病人的應激反應和并發癥，促進手術后康復，改善預后，促進康復。它包括圍手術期的護理、優化的麻醉方式和微創的手術治療，快速康復外科護理占舉足輕重的環節。本研究結合O Ljungqvist［3］研究中的快速康復圍手術期護理協議，并邀請臨床護理專家論證基礎上，建立“患者圍手術期護理管理及院外隨訪的步驟執行單”（見表2），護理內容包括術前指導、術后護理、康復期造口護理和出院的延續性護理。患者入院后，組員逐項落實執行單內容，未能及時完成步驟注明原因；組長每周檢查執行單的完成情況，總結歸納未完成步驟并分析原因，提高執行單執行完整率。

（1）術前指導：患者入院后分發知識手冊，內容包括膀胱癌知識、手術注意事項和造口護理知識，以口頭和書面的形式告知入院標準及相關知識，評估患者營養、血壓和血糖等水平，并聯合相關學科及時糾正異常情況；指導進行胸腹式深呼吸及有效咳痰訓練，手術前穿合適彈力襪，不常規進行機械性腸道準備，改用腸道緩瀉劑（如復方聚乙二醇電解質散）。組員還應與患者及家屬進行面對面深入交流，了解患者的期望和心理變化，及主要照顧者的能力，對存在心理問題者，給與心理護理，必要時邀請相關心理咨詢師協助處理。

（2）術后護理：①生命體征監測：嚴密監測生命體征，及時發現血壓、尿量和中心靜脈壓等異常情況，遵醫囑予合理補液；②疼痛評估與處理：以視覺模擬評分法（VAS）進行評分，總分10分，0～3分者予分散注意力，擺舒適體位；大于3分者遵醫囑予藥物止痛處理；使用PCA鎮痛泵者，保證泵的正常使用；③惡心嘔吐觀察與處理：以VAS評分，0表示無，10表示最難以忍受，1～4為輕度、5～6為中度、7～10為重度，對輕度者心理安慰，轉移注意力；對中度以上者遵醫囑予抗膽堿能藥物對癥處理；④早期進食：術后24小時內盡量拔除胃管；聽診腹部有腸鳴音或肛門排氣者，予指導進食，第一次口服溫開水每次20 ml，2小時一次，24小時總量少于500 ml，逐步添加營養粉（如安素）；并告知嚼口香糖，每次10～15分鐘，每日3次，注意觀察腸道功能，如出現腸梗阻癥狀立即予禁食、胃腸減壓；⑤早期活動：根據體力耐受情況，術后當日清醒后予30°臥位，協助予床上翻身，指導屈膝和腳腕前后彎曲活動；術后第2天下床活動，由床旁坐位、床邊扶立到旁人協助行走，每次活動時間30～60分鐘，逐漸增加活動量。

（3）康復期造口護理：組員先以觀看視頻、模擬示范、發放手冊等形式對患者和家屬進行“一對一”指導更換造口袋，然后讓其在模型上實踐，及時糾正錯誤步驟，保證患者或家屬出院前學會如何正確更換造口袋。病房每月對同期手術患者和家屬集中授課一次，內容包括手術并發癥的預防，造口并發癥的判斷和護理，造口護理產品的使用。護理小組成員定期召開“造口工作坊”，每周一次，每次60分鐘，組員提出護理過程中存在的問題和難點，組長組織討論疑難病例，分析總結并提出具體改進措施。

（4）出院的延續性護理：組員登記患者隨訪檔案，包括姓名、聯系方式、手術方式、造口型號、出院時間、造口學習程度、目前存在的問題。為方便隨訪，建立微信群，組員指導患者或1名家屬出院前加入該群。微信群宣傳知識的同時及時解答患者疑問，包括術后出現尿路感染、造口回縮、皮膚真菌感染等問題。組員通過微信分別于出院后1個月、3個月對患者進行回訪，主要咨詢術后恢復情況、造口產品使用問題，對微信未能及時聯系者，通過電話回訪。同時，護士在隨訪檔案上記錄時間和回訪內容，并對前一次回訪記錄中存在的問題，進行追蹤跟進；若患者再次入院，在隨訪檔案中記錄入院原因、治療方案及預后。

1.2.3 效果評價 實施膀胱癌亞專業護理小組前后，比較患者的術后住院天數、平均住院費用和滿意度。術后住院天數指從患者手術當日到出院的住院天數；術后住院費用指患者手術當日到出院的住院天數；術后住院費用指患者手術當日到出院的總費用。調查表采用前衛生部制定的住院患者滿意度調查表［4］，主要包括病區管理、健康宣教、護士態度、護理質量及工作能力等13個項目。每個項目選項為滿意、較滿意、一般和不滿意，結果按1～4計分，總分52分，得分越高表示越滿意，總滿意度=實際得分/總分×100。

表1 兩組一般資料比較

表2 患者圍手術期管理及院外隨訪的步驟執行

表3 兩組主要指標比較（ x- ±s）

2 結果

實施膀胱癌疾病護理小組后，干預組和對照組患者的術后住院天數、術后住院費用均有減少，患者滿意度得到提高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 亞專業護理小組的建立使護理流程規范化、專業化

國內外多篇文獻研究表明，快速康復理念應用于根治性全膀胱切除術能有效促進胃腸道功能恢復、縮短住院時間和降低并發癥等[5-7]。本研究結合快速康復理念制定了“患者圍手術期護理管理及院外隨訪的步驟執行單”，細化了護理措施，優化了工作流程，讓護理流程更加規范化和專業化。隨著學科分化越來越細，臨床護士的專科護理水平也不斷提高，如何提升護理的專業價值成為值得關注的問題，通過建立疾病護理小組，組員根據執行單有計劃有目地對患者及家屬實施教育，提高了護士的工作熱情，提升了護士的自我價值感，讓護士在工作中得到認同，同時也使患者在整個治療過程和院外康復均得到專業的指導。

3.2 膀胱癌疾病護理小組的建立減少了患者術后住院天數

疾病護理小組的建立可以進一步確立專科的發展方向和工作目標，使醫護合作更加緊密，增強醫護溝通，提高工作效率，護士更加深入的了解患者的診療方案和病情進展，及時修訂護理計劃和措施，有利于提高護理質量，改善患者的康復和預后，從而縮短住院天數。本研究結果顯示，實施疾病護理小組后，干預組和對照組患者術后住院天數，差異有統計意義（P＜0.01）。

3.3 膀胱癌疾病護理小組的建立減少了患者平均住院費用

建立疾病護理小組后，組員對患者按照步驟執行單進行護理，步驟執行單類似于護理臨床路徑，標準化護理流程，使護士變被動為主動的去護理，做到有計劃、有預見性的護理，保證護理工作落實的同時，降低患者的住院費用（P＜0.05）。住院費用大部分集中在入院檢查、手術費用和術后幾日費用[8]。對于本研究中的患者，住院費用仍偏高，下一步研究中將進一步完善護理內容，醫護協作共同探討如何進一步減少住院費用。

3.4 膀胱癌疾病護理小組的建立提高了患者滿意度

實施疾病護理小組后，患者滿意度得到提高（P＜0.01）。疾病護理小組建立后，組員與醫生共同管理患者，并參與醫療查房，主動配合醫生完成醫囑，對患者的工作重點心中有數，能夠及時發現和解決潛在的護理問題。組員經過培訓，專業能力得到提高，對患者的咨詢能夠游刃有余的解答，提高了患者對護士的滿意度和信任感。自2016年6月建立微信群以來，共發送知識鏈接48條，點擊率達95%，解答患者疑問三十人次。吳燕等[9]亦指出亞專業護理通過提高護士的專業知識和技能，提高對患者的護理質量，從而提高其滿意度。本研究中的疾病護理小組的組建起到類似亞專科護理的作用，醫護配合，合理安排患者術前評估和指導，及時完善檢查，確保患者如期順利完成手術，患者在住院期間及出院后均有專門的護士分管，使患者不會感到無助，達到醫護滿意，患者滿意。

4 小結

綜上所述，通過在泌尿外科成立膀胱癌亞專業護理小組并按執行單護理，能規范護理流程，提高護理質量，減少住院費用和術后住院天數并提高患者的滿意度[10]。但本研究仍存在一些局限性，科室護理人員對亞專業化護理意識薄弱，整個護理過程中心理護理專業性不強，在接下來的研究中，將側重轉變護理人員的觀念，提高對亞專業化護理建設的重視；并進一步培訓組員的心理學知識，心理咨詢師的參與將更有利于患者心理健康。護理亞專業化劃分是護理學科建設的關鍵，是護理專業技術發展的必經之路。今后我們將通過對泌尿外科其它疾病建立亞專業護理小組，探索如何結合責任制護理的要求，更好地完善護理亞專業化的管理方法，可以考慮從體現護士專業價值和績效激勵方面，調動護理人員的積極性，提高臨床護理水平，從而促進泌尿外科專科護理的發展。

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