術前空芯針穿刺活檢術對乳癌的診斷價值

[摘要]目的探討術前空芯針穿刺活組織檢查（CNB）對乳癌的診斷價值。方法

選取我院確診的乳癌病人842例，術前行CNB檢查者402例（實驗組），行開放式手術活組織檢查（OSB）者440例（對照組）。比較兩組病人診斷準確率，分析影響病人無瘤生存期（DFS）和總生存期（OS）的因素。結果實驗組采用保乳術的百分率高于對照組（X²=22.36，P<0.05）。實驗組陽性檢出率為89.8%，CNB在不同T分期、N分期、是否伴有鈣化病人中檢出率差異有顯著性（X²=3.36～14.63，P<0.05）。11例導管內癌伴微浸潤病理低估為導管內癌，3例導管內癌伴浸潤病理低估為非典型增生。乳癌病人DFS和OS的影響因素均為N分期、內分泌治療或化療（95%CI=1.65～8.25，P<0.05）。實驗組局部復發與對照組比較差異無顯著意義（X²=0.04，P>0.05）。結論CNB診斷乳癌安全、特異性高，且不影響病人DFS和OS，是術前診斷乳癌的一種有效方法。

[關鍵詞]乳房腫瘤；活組織檢查，細針；診斷，鑒別；預后

乳癌是目前女性發病率最高的惡性腫瘤。我國2015年的癌癥調查結果表明，乳癌的發病率高達268.6/10萬，病死率達69.5/10萬，嚴重威脅女性健康。隨著早期診斷和規范化治療技術的應用，乳癌病人死亡率已呈下降趨勢。自1993年術前空芯針穿刺活組織檢查（CNB）被應用于臨床以來，該技術因其創傷小、操作簡單、診斷準確率高等優點受到醫生的重視和病人的歡迎，尤其是年輕病人更易接受。然而，CHAO等研究發現，術前CNB檢查診斷雖然準確率高，可改善病人預后，但病人術后穿刺點局部復發率增高。本研究探討CNB對乳癌診斷的準確性及影響因素，并分析其對預后的影響，以期為CNB檢查對乳癌術前臨床診斷的可行性提供依據。現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2010年5月-2014年5月，我院乳腺外科確診并行手術治療的女性乳癌病人842例，收集并整理所有病人臨床資料。為明確診斷，其中術前行CNB檢查者設為實驗組，共402例，年齡<50歲者211例，年齡≥50歲者191例；行開放式手術活組織檢查（OSB）者設為對照組，共440例，年齡<50歲者236例，年齡≥50歲者204例。所有病人均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究經過本院倫理委員會審查并批準。

1.2納入和排除標準

納入標準：①年齡18～75歲；②自愿接受外科手術治療者；③無伴發遠處轉移者；④心、肝、腎功能正常，無嚴重呼吸、循環、血液系統疾病等慢性病史；⑤臨床數據資料完整且自愿同意參加本項研究。排除標準：①男性乳癌病人；②伴發其他部位惡性腫瘤者；③接受乳癌新輔助化療者；④雙側乳癌病人；⑤T₄期乳癌病人。

1.3診斷方法

實驗組采用美國Bard公司生產的Bard活檢槍和14 G活檢針，在彩超引導下行CNB，經石蠟切片染色后確診。對照組行OSB檢查，經術中冷凍病理切片確診，確診后當天行乳癌外科手術治療。

1.4指標觀察和數據分析

整理并分析兩組病人原發腫瘤大小（T）、區域淋巴結轉移（N）以及雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、原癌基因HER-2陽性表達率、手術方式等臨床基線資料。計算CNB診斷準確性及各項分型診斷準確性，記錄診斷錯誤者病理分型。采用Kap-lan-Meier法計算兩組病人生存率，采用Cox比例風險模型分析影響乳癌病人無瘤生存期（DFS）和總生存期（OS）的因素。兩組病人均隨訪3年，比較兩組病人隨訪期內局部復發情況。

1.5統計學分析

使用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料數據以x±s形式表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用X²檢驗。

2結果

2.1兩組臨床基線資料比較

兩組病人T分期、N分期、ER、PR、HER-2陽性表達率比較，差異均無統計學意義（X²=0.37～0.83，P>0.05）；實驗組病人采用保乳術的比例顯著高于對照組，差異具有統計學意義（X²=22.36，P<0.05）。見表1。

2.2實驗組診斷的準確性

實驗組402例病人經術后病理診斷證實均為乳癌，術前CNB檢查結果為乳癌者361例，檢出率為89.8%，但當原發灶伴有鈣化時診斷準確率較低。CNB在不同的T分期、N分期、是否伴有鈣化病人中檢出率的差異有顯著性（X²=3.36～14.63，P<0.05）；在是否可捫及乳癌病人中的檢出率差異無統計意義（X²=1.38，P>0.05）。見表2。

2.3診斷錯誤者乳癌病理類型

在CNB診斷錯誤的病人中，病理低估為導管內癌者21例，以導管內癌伴微浸潤居多，為11例；病理低估為非典型增生者7例，仍以導管內癌伴浸潤居多，為3例。

2.4

乳癌病人DFS和OS單因素Cox比例風險模型分析

單因素Cox比例風險模型分析表明，影響乳癌病人DFS的影響因素有N分期、內分泌治療（95%CI=1.65～6.65，P<0.05），活檢方式、ER表達量不影響病人DFS（95%CI=0.45～3.26，P>0.05）。見表3。影響乳癌病人OS的影響因素有N分期、化療（95%CI=1.67～8.25，P<0.05），活檢方式、是否鈣化不影響病人OS（95%CI=0.41～2.85，P>0.05）。見表4。

2.5兩組病人局部復發比較

在3年隨訪期中，實驗組局部復發2例，對照組局部復發3例，兩組間復發率比較，差異無統計意義（X²=0.04，P>0.05）；實驗組83例行保乳手術者中，局部復發1例，對照組146例行乳癌根治術者中，局部復發2例，兩組間局部復發率差異無統計學意義（X²=0.01，P>0.05）。

3討論

早期發現、早期診斷、早期治療能夠提高乳癌病人生存率，可以改善乳癌病人預后及生活質量。目前，乳癌的治療方式是外科手術、放療、化療和內分泌治療等多學科協作、多種手段結合的綜合治療模式。治療前準確地判斷乳癌細胞的生物學行為、病理診斷、分子分型，對于符合保乳手術治療條件而且有保乳要求者可行保乳手術，縮小手術范圍、降低損失，滿足現代年輕女性對于完美體態的追求；還可以對于局部晚期病人行新輔助放化療，使原本無法手術的病人可能重新獲得手術機會；對于ER表達陽性者，可采用內分泌治療，提高病人生存期。因此，通過活檢獲得組織病理學診斷是乳癌診療的關鍵。

傳統手段采用開放性手術切除組織進行活檢，創傷較大、術后恢復慢、切口不美觀。PAR-KER等于1993年首先采用14 G空芯針進行乳癌穿刺活檢，敏感性達到100%。WEI等回顧性分析了1431例乳癌病人行術前CNB檢查結果，發現診斷準確率達89%。GUFLER等報道，CNB對乳癌診斷的準確率可達91%～100%，尤其是在彩超引導下可大大提高檢出率。DILLON等分析了2427例進行CNB檢查的乳癌病人，發現在彩超或X線引導下，診斷準確率可達93.9%。本研究在彩超引導下進行CNB檢查，診斷符合率為89.8%（361/402），與上述研究結果相吻合，表明彩超引導下CNB是診斷乳癌的一種有效方法。

本研究結果顯示，實驗組采用保乳術的比例明顯高于對照組。這可能與國內乳癌病人中年輕女性占比增加，保乳意愿強有關；另外，術前CNB明確腫瘤分期、分型，使醫生與病人溝通更容易，病人對保乳手術接受程度更高。本研究還顯示，CNB診斷為非典型增生或導管內癌者，易造成病理診斷低估，這可能與微浸潤灶較小、取材定位困難有關。因此，CNB診斷為非典型增生或導管內癌者，需要等待術中冷凍切片進一步明確病理診斷，確保結果準確性。本研究中原發灶伴有鈣化者CNB診斷準確性明顯低于無鈣化者，可能與鈣化灶較堅硬、不易取材等因素相關。

乳癌主要通過淋巴和血行轉移，乳癌細胞經活檢孔道種植有發生局部及遠處轉移的可能。但目前尚未見有關穿刺活檢增加乳癌局部復發或遠處轉移的報道。FITZAL等回顧性分析719例乳癌病人臨床資料，其中189例術前進行CNB檢查，其余病人未接受穿刺，分別隨訪78個月和71個月后，兩組病人的局部復發率差異無統計意義。國內學者崔健袖等研究亦證實，術前經皮穿刺活檢不增加乳癌局部復發、轉移的風險。本研究中Cox比例風險模型分析亦顯示，活檢方式不是影響乳癌病人DFS和OS的預后因素，N分期、內分泌治療是影響DFS的預后因素，N分期、化療是影響OS的預后因素。在3年隨訪期中，實驗組局部復發1例，對照組局部復發2例，組間復發率差異無統計意義。因此，穿刺活檢并不增加乳癌局部復發率。盡管如此，在CNB檢查時應選擇合適的穿刺位點，手術時應盡量切除穿刺孔道，以避免局部復發的潛在因素，同時對保乳者進行術后常規放射治療。

綜上所述，術前CNB檢查可明確乳癌病理診斷，減少病人痛苦，且不影響預后，是一種安全有效的活檢方式。