血清抗磷脂酶A₂受體抗體表達與特發膜性腎病相關性

[摘要]目的探討血清抗磷脂酶A₂受體（PLA2R）抗體表達與特發膜性腎病（IMN）的相關性，以及治療后其水平下降與膜性腎病臨床緩解的相關性。方法選取IMN病人100例，采用糖皮質激素聯合環磷酰胺方案治療6個月。每月治療前復查抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白定量、血清清蛋白，并評定療效。結果血清抗PLA2R抗體陽性65例（陽性組），陰性35例（陰性組）；陽性組病人24 h尿蛋白定量明顯高于陰性組（t=4.045，P<0.05），血漿清蛋白明顯低于陰性組（t=-5.112，P<0.05）；陰性組治療后臨床緩解率為97.14%，明顯高于陽性組（Z=3.882，P<0.05）；陰性組達到臨床緩解的中位時間為8.45個月，明顯短于陽性組（X²=24.046，P<0.05）。血清抗PLA2R抗體陽性組病人根據抗體滴度分為低滴度組（n=21）和高滴度組（n=44），低滴度組療效明顯高于高滴度組（Z=3.457，P<0.05）；低滴度組達到臨床緩解的中位時間為12.18個月，明顯短于高滴度組（X²=17.684，P<0.05）。結論血清抗PLA2R抗體表達與IMN有一定聯系，在預測病人治療效果方面可能有一定作用。

[關鍵詞]抗磷脂酶A²受體；腎小球腎炎，膜性；治療結果

特發膜性腎病（IMN）是一種由抗體介導的自身免疫性腎小球疾病，以腎小球臟層上皮下（足細胞）免疫復合物沉積、基膜彌漫性增厚為主要病理改變。IMN病情復雜，緩解與復發交替出現，部分病人可自行緩解，也有部分病人可發展為終末期腎病。腎臟穿刺是目前臨床診斷IMN的主要方法，但該方法屬于有創操作，病人接受度較差，檢測周期長，不能及時、有效對疾病做出診斷與治療。近年來，IMN血清學診斷成為臨床研究的熱點。有研究發現，血清抗磷脂酶A²受體（PLA2R）是IMN的重要靶抗原，因此將檢測血清中抗PLA2R抗體作為IMN的血清學診斷依據是可行的。本研究探討血清PLA2R抗體表達與IMN的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月-2016年3月在我院治療的IMN病人100例，其中男54例，女46例；年齡24～61歲，平均（45.53±10.05）歲。納入標準：①在我院行腎穿刺活檢病理檢查明確診斷；②均為初治病人，未接受過糖皮質激素及免疫抑制治療；③病人均選擇改良意大利方案治療，并簽署知情同意書。排除標準：①接受過腎移植者；②合并有惡性腫瘤、血管炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎等繼發性腎病；③腎穿刺合并有明顯新月體、腎小球硬化或嚴重間質損害。

1.2檢測指標及方法

所有病人均于清晨空腹采集靜脈血，室溫放置2 h，4℃下、3 500 r/min離心10min。分離上層血清，置于-70℃冰箱保存待測。采用間接免疫熒光法測定病人PLA2R-Ab滴度，試劑盒為德國歐蒙醫學實驗診斷股份有限公司生產的PLA2R抗體檢測試劑盒。將血清樣本融化后采用PBS緩沖液按1：10稀釋，嚴格按試劑盒說明書操作，熒光結果無陽性反應，提示此血清樣本中未檢出抗PLA2R抗體；若熒光結果為陽性反應，提示此血清樣本中抗PLA2R抗體陽性。所有陽性血清再進行1：100稀釋檢測，根據1：10稀釋、1：100稀釋兩次熒光強度，計算抗體滴度值。

1.3治療及隨訪

所有病人均接受糖皮質激素（激素）聯合環磷酰胺方案（改良意大利方案）治療6個月。方法如下：病人確診且無治療絕對禁忌證，第1個月給予甲潑尼龍琥珀酸鈉7～15 mg/（kg·d）沖擊治療3 d，然后以半量激素（0.5 mg/（kg·d））口服治療27 d；第2個月給予0.8～1.0 g環磷酰胺分2 d靜滴，繼續半量激素治療28 d；第3、5個月重復第1個月方案，第4、6個月重復第2個月方案，之后激素逐漸減量至停用。每月治療前復查抗PLA2R抗體、24 h尿蛋白定量、血清清蛋白和血肌酐指標。

1.4療效判斷

治療6個月后評價療效。完全緩解：病人24 h尿蛋白定量<0.3 g，尿蛋白/肌酐值<300 mg/g，至少1周2次達到此標準，且血清清蛋白和血肌酐正常；部分緩解：24 h尿蛋白定量<3.5 g，且較人組前至少下降≥50%，至少1周3次達到此標準，且血清清蛋白正常或改善，血肌酐穩定；未緩解：未達到上述標準。臨床緩解為完全緩解+部分緩解。

1.5統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計量資料結果采用x±s形式表示，組間比較應用t檢驗；計數資料比較采用X²檢驗和秩和檢驗；生存曲線采用Kaplan-Meier方法描繪，曲線差異比較采用Log-rank比較。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1血清抗PLA2R抗體陽性和陰性病人臨床資料及療效比較

本文100例IMN病人中，血清抗PLA2R抗體陽性65例（陽性組），陰性35例（陰性組），兩組年齡、性別、病程、尿量、Ⅰ～Ⅱ期病人比例比較差異無統計學意義（P>0.05）。陽性組病人24 h尿蛋白定量明顯高于陰性組，血清清蛋白明顯低于陰性組，差異有顯著性（t=4.045、-5.112，P<0.05）。見表1。陰性組治療效果明顯好于陽性組，差異有顯著意義（Z=3.882，P<0.05），陰性組和陽性組臨床緩解率分別為97.14%和75.38%。見表2。陰性組和陽性組達到臨床緩解的中位時間分別為8.45、12.58個月，差異有顯著性（X²=24.046，P<0.05）。見圖1。

2.2不同滴度血清抗PLA2R抗體陽性病人的治療效果比較

血清抗PLA2R抗體陽性組病人根據抗體滴度分為低滴度組（滴度值≥1：100，n=21）和高滴度組（滴度值<1：100，n=44），低滴度組治療效果明顯高于高滴度組（Z=3.457，P<0.05），低滴度組和高滴度組臨床緩解率分別為95.24%和65.91%。見表3。低滴度組和高滴度組達到臨床緩解的中位時間分別為10.18個月和15.97個月，兩組比較差異有統計學意義（X²=17.684，P<0.05）。見圖2。

3討論

IMN是成人腎病綜合征的常見類型，病人的腎小球基膜上皮細胞側出現大量的免疫復合物沉積，進而導致基膜彌漫性增厚而發生腎臟損害。有研究結果顯示，25%～30%的IMN病人可自行緩解，20%～30%的IMN病人在發病后10年內逐漸進展至終末期腎病階段，剩余的病人則長期持續存在尿蛋白、但腎功能維持穩定，IMN病人預后不一。IMN具有病程長、易反復、預后差別大等特點，目前臨床上對其預后判斷缺乏特異、靈敏指標。探討影響IMN病人預后的因素，尋找IMN病人預后的預測指標是目前臨床研究的熱點。

近年來，隨著腎小球微切割技術、代謝組學技術和高通量技術的發展，對IMN特異性靶抗原的研究不斷深入，并取得了突破性進展。PLA2R是工型跨細胞膜受體，與IgG4共同定位于腎小球基膜中沉積的免疫復合物。PLA2R抗體是IMN形成和進展過程中的主要抗體，可與腎小球足細胞的PLA2R抗原結合形成免疫復合物，參與補體介導的足細胞損傷機制，進一步加重腎小球病變。有研究顯示，PLA2R等自身抗原在IMN的發生和進展中發揮著重要的作用，推測PLA2R可能是IMN的致病靶抗原，抗PLA2R抗體可能是IMN的致病抗體，但其是否具有診斷意義尚無定論。

本文研究采用間接免疫熒光方法檢測血清抗PLA2R抗體，具有靈敏度高、可靠性好、操作簡便快捷等特點。本文結果顯示，PLA2R抗體陽性和陰性病人年齡、性別、病程、尿量、Ⅰ～Ⅱ期病人比例差異無統計學意義，提示PLA2R抗體陽性率與IMN病人的年齡、性別、病程、尿量、病理分期無關；PLA2R抗體陽性者24h尿蛋白定量明顯高于陰性者，血漿清蛋白明顯低于陰性組，差異有顯著性，提示IMN病人PLA2R抗體反映機體免疫活動性，與病人的尿蛋白量等反映病情嚴重程度的指標相關，尿蛋白水平增高提示大量蛋白流失，導致機體血漿蛋白水平下降，影響病人的營養狀況和免疫功能。

國外對于PLA2R抗體與IMN病情活動度的研究較多，但國內相關研究較少。由于地域、人種、環境、生活習慣等方面存在差異，因此不建議套用國外的研究結果。本研究的數據基于亞洲人群，可作為國內對PLA2R抗體與IMN疾病活動的相關性研究的補充。本研究采用糖皮質激素聯合環磷酰胺方案治療IMN病人，結果顯示PLA2R抗體陰性者治療效果明顯好于陽性者，PLA2R抗體陰性者不僅臨床緩解率遠高于陽性者，其達到臨床緩解的中位時間也明顯短于陽性者，提示血清抗PLA2R抗體表達陰性IMN病人對糖皮質激素聯合環磷酰胺方案的治療反應性更好，不僅能達到滿意的治療效果，而且還能夠加速康復進程。

與其他相關研究結果比較，本研究創新性地分析了不同滴度PLA2R抗體陽性IMN病人對治療的反應性，結果顯示PLA2R抗體低滴度者治療效果明顯好于高滴度者，低滴度者不僅臨床緩解率遠高于高滴度者，其達到臨床緩解的中位時間也明顯短于高滴度者，提示血清抗PLA2R抗體滴度水平與IMN病人的治療反應性有關，PLA2R抗體滴度越高，其治療效果越差。這可能是由于IMN病人PLA2R抗體滴度越高腎小球基膜中沉積的免疫復合物越多，在一定程度上增加治療難度。

綜上所述，血清抗PLA2R抗體表達與IMN有一定聯系，在預測病人治療效果方面可能有一定作用。