類風濕關節炎合并強直性脊柱炎的臨床及影像學特點

[摘要]目的探討類風濕關節炎（RA）合并強直性脊柱炎（AS）臨床及影像學特點，從而為RA合并AS的早期診斷及治療提供幫助。方法回顧性分析2010-2016年在青島大學附屬醫院風濕免疫科診斷為RA合并AS的22例住院病人的臨床資料，并與同期住院的25例RA和25例AS病人進行比較。結果RA合并AS病人占RA的1.76%，占AS的3.74%，占兩者總數的1.20%。RA合并AS病人以中年女性多見，臨床表現為全身對稱性外周及中軸關節炎。RA合并AS組病人血紅細胞沉降率和c反應蛋白水平高于其他兩組（F=6.826、10.756，P<0.01），HLA-B27抗體陽性率低于AS組（X²=4.060，P<0.05）。RA合并AS組影像學特征為RA和AS的典型改變并存。結論RA合并AS臨床并不少見，疾病炎性活動度較高，影像學表現與RA和AS相似，臨床醫師易漏診，應加強對該疾病的早期診斷。

[關鍵詞]關節炎，類風濕；脊柱炎，強直性；疾病特征

類風濕關節炎（RA）和強直性脊柱炎（AS）是兩種常見的風濕免疫病，兩者的遺傳學特征、臨床表現、影像學表現以及血清學標志物均有不同的特點，兩病同時共存于同一病人比較少見。自1976年FALLET等首次報道RA合并AS病例后，陸續有相關零散病例的報道。截至2016年，國外共有不足50例的病例報道，國內自1989年至今已有110例個案報道。但在臨床工作中，我們發現兩者并發的病例并不少見，推測可能因臨床醫師的重視不足，導致漏診較多。為了更好地認識該病特點、提高其早期診斷水平并指導其治療，本文回顧性分析了青島大學附屬醫院近7年來所有住院診治的22例RA合并AS病人的臨床資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1對象及分組

應用聯眾計算機檢索系統選取2010年1月一2016年12月在青島大學附屬醫院風濕免疫科診斷為RA合并AS的住院病人22例（A組），檢索同期住院診斷為RA或者AS的所有病人，并從中隨機抽取RA及AS病人各25例作為B組和C組。RA診斷采用1987年ARA分類標準，AS診斷采用1984年修訂的紐約標準。

1.2研究方法

1.2.1資料收集查閱病歷，收集3組病人下列內容：臨床特點以及有無關節外表現（包括干燥癥、虹睫炎、感染、肺部受累等）；實驗室檢查，包括血常規、血紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體、ANA抗體、HLA-B27抗體；應用生物制劑的例數，生物制劑包括臨床常用的5種單抗。

1.2.2影像學評價

由一名風濕免疫科專家和一名影像學醫師聯合對3組病人住院時影像學資料進行復習和評價。A組、B組對比雙手、雙腕關節X線分級表現，A組、C組對比骶髂關節X線或CT分級表現，3組均觀察雙肺CT表現及特征。RA雙手影像學分級采用1987年美國風濕病協會（ACR）修訂的RA的X線分級標準；AS骶髂關節影像學分級采用1984年修訂的AS紐約分類標準中的骶髂關節炎X線分級標準和LEE等制定的骶髂關節炎螺旋CT分級標準。

1.2.3病情隨訪及評估

采用DAS28評分、簡化疾病活動指數（SDAI）及Bath AS病情活動指數（BASDAI）對3組病人進行住院時病情評估，并于治療半年后進行隨訪評估。

1.3統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。符合正態分布的計量資料以X±s表示，3組間比較采用方差分析，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用X²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床特點

近7年來在青島大學附屬醫院住院的RA病人共1247例，AS病人共588例，其中診斷為RA合并AS病人22例，占RA總數的1.76%，占AS總數的3.74%，占兩者總數的1.20%。A組和B組病人平均年齡高于C組（F=10.836，P<0.05）；A組和B組女性病人多，而C組男性病人多（X²=13.378，P<0.05）。血常規檢查，A組和B組病人白細胞計數、血小板計數高于C組，差異有統計學意義（F=3.184、3.618，P<0.05），3組病人血紅蛋白水平差異無統計學意義（P>0.05）。A組病人ESR、CRP水平高于其他兩組（F=6.826、10.756，P<0.01）。A組和B組病人ANA抗體陽性率高于C組，差異有統計學意義（X²=10.017，P<0.05）。A組病人的HLA-B27抗體陽性率低于C組，差異有統計學意義（X²=4.060，P<0.05）。A組RF、抗CCP抗體水平與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。C組病人應用生物制劑最多，占82.6%（19/23）；A組次之，占65.0%（13/20）；B組應用最少，占23.8%（5/21），3組間比較差異有統計學意義（X²=16.177，P<0.05）。

2.2影像學特點

A組與B組手關節及腕關節X線分級比較，A組與C組骶髂關節X線及CT分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3病情隨訪

A、B、C組分別有2、4、2例病人失訪。初診時A組與B組DAS28評分及SDAI比較，差異無統計學意義（P>0.05），但A組BASDAI顯著高于C組（t=2.928，P<0.05）；經治療6個月后復診時，A組病人DAS28評分及SDAI低于B組，BASDAI高于C組，差異均有統計學意義（t=2.139～4.683，P<0.05）。見表3。

3討論

RA和AS均為多因素致病，兩者發病機制有所不同，但在細胞水平上均多以活化CD4+T細胞為主，均有白細胞介素17、腫瘤壞死因子a等細胞因子導致的免疫損害。因此，在易感基因的背景下，兩者合并發病成為可能。本文研究結果顯示，近7年來在青島大學附屬醫院診斷為RA合并AS的住院病人22例，占住院RA總數的1.76%，占AS總數的3.74%，占兩者總數的1.20%。以上數據表明RA合并AS病例并非極為少見，明顯高于文獻報道的比例。分析原因可能為有些AS病人中軸關節受累的表現并不突出，易造成漏診，對于這部分病人如果合并外周關節炎，建議進行RF、抗CCP抗體及外周關節影像學檢查。另外，臨床上對肯定的RA病人往往很少進行HLA-B27抗體檢測和骶髂關節X線檢查，這部分RA病人如果出現腰骶部疼痛或髖關節炎表現，建議進行HLA-B27檢測、骶髂關節影像學檢查，以提高RA合并AS的診斷率。

國內有研究表明，RA與AS重疊綜合征好發于青年男性，多以AS相關表現起病，且多為出現首發癥狀十余年后確診二者重疊。本研究中RA合并AS病人以中年女性多見，血常規檢查白細胞計數增高，血小板計數相對增高，大多存在輕度貧血，反映疾病炎性活動程度的ESR和CRP也高于其他兩組病人。RA合并AS病人HLA-B27抗體陽性率為57.1%，明顯低于單純AS病人，RF及抗CCP抗體滴度與單純RA病人差異不大。RA合并AS病人ANA抗體陽性率與單純RA病人相近，但高于單純AS病人，這可能是由于RA病人本身就可以出現低滴度的ANA抗體。

本研究中，RA合并AS病人X線檢查示AS和RA的典型改變并存。骶髂關節病變的X線表現與AS病人類似，絕大多數病人雙側骶骼關節病變為對稱性，極個別病人兩側病變程度不同，我們以病變較重者進行分級。RA合并AS病人累及頸椎、胸椎、腰椎者10例，較其他兩組增多；累及肩肘關節者2例，較單純RA組少；累及膝關節及髖關節者8例，與單純RA組相仿，較單純AS組增多。嚴重病人可見到脊椎周圍及脊突韌帶骨化，椎體間骨橋形成，呈典型的“竹節樣”改變。因此，當AS病人出現的影像學變化不能單用AS來解釋時，應考慮到是否合并RA；同樣，當RA病人同時有骶骼關節和（或）脊柱胸、腰段受累時，應考慮到RA與AS并存的可能性。本文未研究除手腕關節、骶髂關節以外其他關節的影像學表現，且RA合并AS病人手腕關節X線檢查例數過少，這些均有待完善后進一步研究。本組RA合并AS病人雙肺CT主要表現為肺間質病變，其他表現有肺部感染、肺葉纖維灶等，由于病例較少未進行統計分析。目前肺纖維化發生機制尚不清楚，可能與發病年齡大、病程長、病情活動度高、感染等因素有關。

本文研究結果顯示，初診時RA合并AS病人的DAS28評分、SDAI與單純RA組比較差異無顯著性，而BASDAI顯著高于單純AS組；治療6個月后，RA合并AS病人DAS28評分及SDAI低于單純RA組，BASDAI高于單純AS組。且隨訪顯示，單純AS組應用生物制劑治療最多，RA組應用生物制劑較少，這與以上治療6個月后病情活動評分改善情況相一致，提示生物制劑對RA合并AS治療效果較好，但這需要進一步行藥物治療效果的評價研究來證實。本研究的不足之處是回顧性分析，納入病例僅為住院病人，影像資料收集相對偏少，隨訪欠完善，還需要將來進行前瞻性、大樣本的研究。

綜上所述，RA合并AS病人并不少見，疾病炎性活動度較高，影像學表現與RA和AS相似，臨床醫師易漏診。應當重視該病影像學表現，應用生物制劑治療有可能緩解病情，降低疾病活動度，改善病人的預后。