多層螺旋CT在進展期胃癌術前TNM分期中的應用價值

邵世虎，曾小松，夏宏林，趙耀，梅露，郭志國

(安徽醫科大學附屬宿州市立醫院a.放射科,b.檢驗科,c.消化內科,安徽 宿州 234000)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤中居第2位。我國每年新發病例約40萬例，占世界總發病例數的42%[1]，是我國最常見的癌癥死亡原因之一，已位居癌癥死因第3位[2]，死亡率在我國惡性腫瘤死亡率中僅次于肺癌和肝癌[3]。確診時往往已處于進展期。目前國內胃癌住院病人早期胃癌所占比例還不到10%[4]。根治性切除是目前胃癌的主要治療手段，效果最佳，部分病例可治愈。所以準確的術前分期對腫瘤治療方案的選擇和預后的判斷具有至關重要的作用，對延長患者的生存期和提高生活質量具有十分重要的意義。筆者收集79例進展期胃癌患者的術前多層螺旋CT(MSCT)檢查結果與術后病理結果進行對照研究,分析MSCT在進展期胃癌TNM分期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月至2017年2月于安徽醫科大學附屬宿州市立醫院術后病理證實為進展期胃癌的79例患者的臨床資料，男性53例，女性26例，男∶女=2.04∶1，平均年齡62.9歲，分析其影像學特征，并與病理結果作對照。所有患者術前均行MSCT檢查。

1.2 檢查方法與病理分期標準

79例患者均行MSCT掃描，檢查前禁食8 h以上，掃描前10 min內飲水800～1 000 mL水，囑患者吸氣后掃描，行0.75 mm薄層重建，并行多平面重建。檢查結果由兩名高年資醫生進行閱讀。TNM分期方法遵循國際抗癌聯盟(UICC)和美國癌癥聯合會(AJCC)2010年共同頒布的胃癌第7版TNM分期方法[5]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，采用Kappa值作為對照結果一致性程度的判斷標準。Kappa值>0.75說明一致性很好，0.40與0.75之間說明一致性較好，<0.40說明一致性較差，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T分期

本研究只涉及進展期胃癌，所有病例分期均為T2期及以上，79例中術后病理T2期16例(20.3%)，T3期9例(11.4%)，T4期54例(68.3%)，與手術病理結果對照MSCT T分期準確率分別為75.0%(12/16)77.8%(7/9)、92.6%(50/54)。二種方法對進展期胃癌T分期判斷一致性較好，Kappa系數為0.736，P<0.05，差異有統計學意義，見表1。

表1 兩種方法對胃癌病例T分期比較/例

2.2 N分期

79例中術后病理示N0期25例，N1期24例，N2期21例，N3期9例，與手術病理結果對照MSCT N分期準確率分別為52.0%(13/25)、58.3%(14/24)、81.0%(17/21)、88.9%(8/9)。對淋巴結轉移的判斷敏感性為72.2%(39/54)，特異性為52.0%(13/25)，二種方法對進展期胃癌N分期判斷一致性較好，Kappa系數為0.543，P<0.05，差異有統計學意義，見表2。

2.3 M分期

本研究遠處轉移只涉及肝轉移及腹膜種植轉移，術前MSCT診斷無遠處轉移(M0)71例，有肝轉移6例，網膜轉移2例，術后病理證實肝臟5例為轉移灶，1例為肝左葉單發結節，術后病理證實為凝固性壞死。腹膜種植轉移4例，漏診2例，M分期準確率為96.2%，敏感性、特異性分別為81.8%、98.6%。

表2 二種方法對胃癌病例N分期比較/例

3 討論

由于早期胃癌無特異性癥狀，容易被病人及醫務人員所忽視，確診時往往已處于進展期，目前MSCT已被廣泛應用于胃癌患者的術前評估[5]。MSCT對早期胃癌的診斷準確率較低，但對T2期以上的胃癌診斷準確率較高[6]，現已成為進展期胃癌術前分期的主要技術手段之一，其可以大范圍的容積掃描及更高的密度分辨力，在軸位掃描的基礎上結合多平面重建(MPR)技術、CT仿真內鏡和3D顯像技術，使得MSCT在進展期胃癌術前分期中較其他檢查方法(胃鏡、超聲、X線胃腸造影)具有獨特優勢和較高地位。

本研究通過MSCT對進展期胃癌的TNM分期進行評估，將MSCT分期結果與術后病理對照。結果顯示T分期Kappa值為0.736，在0.40與0.75之間，說明一致性較好。漿膜是否受侵是MSCT對進展期胃癌浸潤深度判斷的難點，部分學者直接通過辨別胃周脂肪間隙渾濁或漿膜面毛糙作為判斷漿膜受侵的征象，但是由于癌灶漿膜面脂肪間隙有炎性反應或纖維化等次級反應，再加上進展期胃癌患者多數比較消瘦，導致判斷漿膜是否受侵存在一定困難，容易造成誤判，本研究有2例T3期MSCT過度診斷為T4期。通過對本組病例的分析，筆者認為漿膜弧形界面不完整，可見不規則突起，增強有異常強化可作為漿膜受侵的可靠征象。申國強等[7]也強調漿膜面有強化、漿膜面結節狀外突作為漿膜受侵的征象，可提高診斷準確率，與筆者的觀點相近。對于消瘦及胃周脂肪間隙模糊的患者，Lee等[8]主張行胃部雙體位掃描,對比體位的變換來觀察和分析病變與鄰近結構的相對關系，可明顯提高鄰近器官受侵的檢出率，減少假陽性。此外，MSCT增強掃描后薄層MPR重建，可消除因容積效應等因素造成過度評估，明顯提高對胃癌T分期的準確性。T2期胃癌MSCT上表現為漿膜緣光滑，胃壁外層肌層破壞。

在日常工作中，我們把長徑大于10 mm作為判斷腫大淋巴結轉移的臨界值。王景宇等[9]報道將淋巴結長徑大于8 mm，淋巴結短長徑比大于0.7作為轉移性淋巴結的判定標準，與病理結果一致性較好。總之，僅以大小來判斷淋巴結是否受侵均會存在一定數量的假陽性和假陰性，具有其局限性，比如正常大小的淋巴結有癌細胞侵犯同時又沒有形態及密度改變時將不能被CT發現，而淋巴結因炎性反應表現增大時則會被誤判為有癌細胞轉移。因此，不論淋巴結是否增大，具有形狀改變、異常強化、壞死等特征的淋巴結可認為被腫瘤侵犯，這樣可以減少單純以徑線判定所致的假陽性和假陰性。綜合上述判讀方法，可明顯提高淋巴結轉移檢出率。本研究結果顯示MSCT對N0、N1分期準確率分別為52%和58.3%，而對N2、N3分期準確率很高，分別為81.0%、88.9%。分析分期錯誤的原因可為多方面因素，首先淋巴結轉移數量少、徑線小且區域分布局限再加上MSCT分辨率的限制對N0、N1期的判定影響較大，而N2、N3期淋巴結轉移個數及區域都比較多，徑線也較大。其次少數炎性反應性淋巴結增大會誤診為轉移。考慮到胃癌根治術時N1區域淋巴結連同原發灶一并整塊切除，因此術前準確判斷N2、N3區域淋巴結臨床價值更大，所以MSCT對胃癌的N分期判斷結果較為理想。

胃癌的遠處轉移一般包括實質臟器的血行轉移和腹腔的種植轉移，其中最多見的是肝臟轉移[10]。外科手術一般很難完全切除遠處轉移的腫瘤組織，特別是腹腔種植轉移，為手術的相對禁忌指征。MSCT對胃癌肝轉移分期較為準確，本組術前診斷肝轉移6例，與病理結果對照僅1例將凝固性壞死誤診為轉移瘤，誤診原因可能是病灶為單發且較小，導致病灶典型征象不足，再加上閱片者水平限制。胃癌腹膜種植轉移預后較差，一般沒有手術機會[11]。CT圖像上可見腹膜結節，網膜、系膜渾濁，腹膜增厚、異常強化及腹腔積液等征象，最多見的是腹腔積液和結節形成[12]。本研究有2例腹膜轉移漏診，原因可能是轉移灶較小，加之患者消瘦，網膜及腸系膜沒有足夠脂肪組織為背景而導致，所以當腹膜出現異常強化或腹腔積液時，即使見不到結節也要考慮腹膜轉移的可能，提醒臨床醫生重視。

總之，MSCT能較為準確地評估進展期胃癌，能對腫瘤浸潤深度、周圍淋巴結及遠處轉移情況做出理想地判斷，對指導臨床能否施行根治性切除，改善患者術后生存質量及生存期具有重要意義。

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