替加環素與亞胺培南西司他丁治療醫院獲得性肺炎療效比較

崔 娜 ，楊麗珍 ，于占彪 ，陳 治 ，陳 寧 ，張紅偉 ，白 杰

（1.河北大學附屬醫院，河北 保定 071000； 2.新疆維吾爾自治區巴州地區焉耆回族自治縣人民醫院，新疆 巴州 841100）

醫院獲得性肺炎（HAP）指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而在入院48 h后發生的肺部炎癥[1]。HAP在我國發病率為1.3% ～3.4%，是最常見的獲得性感染[2]。HAP發生的風險因素[3]主要包括：廣譜抗菌藥物的濫用，導致菌群失調及耐藥現象越來越嚴重；院內臨床侵入性操作破壞正常呼吸道屏障；糖尿病及老年患者機體抵抗力較差；住院時間越長，發生HAP風險越高[4]。目前，HAP主要致病菌的變遷及耐藥性問題導致HAP治療效果不佳，病死率相對較高，而菌種鑒別需要一定時間，因此，尋找有效的早期經驗性用藥方案，對于提高感染控制率及降低HAP死亡率具有重要意義[5]。替加環素為甘酰胺類首個抗菌藥物，抗菌譜廣（對厭氧菌、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌等均有效），對許多耐藥菌也起作用，故對于耐藥菌感染患者還可作為新的選擇[6]。本研究中對我院收治的HAP患者150例分別應用大劑量替加環素、常規劑量替加環素、亞胺培南西司他丁進行治療，并比較治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[7]：年齡大于18歲；入院時不存在感染，且不處于感染潛伏期；入院48 h以上出現肺炎，具有肺炎臨床表現，符合HAP診斷標準[5]；患者及其家屬簽署知情同意書，可配合完成全程治療及檢查；研究經我院醫學倫理委員會審查并批準。

排除標準[8]：妊娠及哺乳期婦女；合并真菌感染；近30 d內接受過激素、免疫抑制劑或放射、化學治療；合并有免疫功能低下或缺陷、粒細胞減少或缺乏、結締組織病等可明顯影響免疫系統的疾病；入院前合并有肺部嚴重疾病；實施有創通氣；對本研究用藥過敏；無法完成至少1個療程（7 d）治療，中途放棄治療或轉院。

病例選擇與分組：選取我院2013年5月至2016年5月住院患者中出現HAP患者150例，隨機分為A組、B組和C組，各50例。3組患者一般資料比較，無明顯差異（P ＞ 0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝50）

1.2 治療方法

3組患者均給予經驗性治療及輔助性治療，輔助性治療包括降低體溫、低流量持續吸氧、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、化痰平喘等。A組患者給予大劑量注射用替加環素（江蘇奧賽康藥業股份有限公司，國藥準字H20133167，規格為每瓶 50 mg）治療，首次用 200 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，30～60min后劑量改為100 mg，每12 h給藥1次；B組患者給予常規劑量替加環素治療，首次給予100 mg靜脈滴注，30～60 min后劑量改為50 mg靜脈滴注，每12 h給藥1次；C組患者給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（Merck Sharp＆Dohme Corp公司，進口藥品注冊證號H20110467，規格為每瓶含亞胺培南和西司他丁各0.5 g）治療，每次1.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液200 mL稀釋后靜脈滴注，每8 h給藥1次。3組均以7 d為1個療程。用藥期間定時檢測患者肝、腎功能及凝血功能。

1.3 觀察指標及療效評價標準

細菌清除率[9]：療程結束時對患者細菌清除情況進行評價，分為清除及未清除。清除：治療結束后，纖維支氣管鏡肺泡灌洗液標本中無致病菌，或由于癥狀體征消失，無法獲得痰液、氣道分泌物。未清除：治療結束后，纖維支氣管鏡肺泡灌洗液或氣道分泌物中仍存在致病菌。根據清除例數計算細菌清除率。

感染性指標[10]：分別于入組前、治療3 d及治療7 d時安靜空腹狀態下抽肘靜脈血5 mL檢測感染性指標，包括白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細胞介素 6（IL－6）。WBC 采用美國 Beckman Coulter公司生產的Unicel DxH800血細胞分析儀檢測；CRP采用放射免疫比濁法檢測，試劑盒由上海信帆生物科研所提供；PCT采用雙抗體夾心免疫層析法檢測，檢測儀器為麗拓生物科技有限公司生產的LTS－IF80型免疫熒光分析儀。IL－6采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供。

不良反應：統計患者治療期間出現的不良反應種類及例數，計算不良反應發生率。

臨床療效評價：治療結束時，根據患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項指標，結合文獻[11]評價。痊愈：4項指標均正常；顯效：病情有明顯好轉，3項指標正常，1項指標不正常；無效：用藥超過72 h后未達到痊愈或顯效標準。總有效＝痊愈＋顯效。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2和表3。治療期間，A組出現輕度腹瀉2例，惡心、嘔吐3例，轉氯酶升高2例，不良反應發生率為 14.00%(7 /50)；B 組出現輕度腹瀉 1 例，惡心、嘔吐2例，轉氨酶升高1例，不良反應發生率為8.00%(4/50)；C組出現輕度腹瀉3例，惡心、嘔吐2例，不良反應發生率為 10.00%(5 /50)。程度均較輕，未作停藥處理。3 組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 3組患者臨床療效及細菌清除率比較（n＝50）

3 討論

HAP的治療困難、病死率高，患者一般病情較重，而菌種鑒定時間一般需要3～4 d，在菌種鑒定結果出來前需采用經驗性用藥，而經驗性用藥需要考慮常見致病菌及耐藥情況2個問題。HAP致病菌在菌群分布及耐藥性方面明顯不同于院外感染，從而導致抗生素選擇難題[12]。HAP的常見致病菌在不斷變化，為后期治療帶來一定困難，現用治療方法主要有常規劑量的替加環素治療、亞胺培南西司他丁治療及替考拉寧治療[13]，均為HAP經驗性用藥常用抗生素，3種抗感染方案治療HAP雖均有一定療效，但治療效果不同。

表3 3組患者感染性指標比較（n＝50）

隨著對耐藥菌研究的深入，大劑量替加環素成為近年來臨床廣泛用于治療HAP的主要藥物[14]。替加環素屬甘氨酰四環素類抗生素，其作用機制為通過與細菌核糖體結合抑制細菌蛋白質合成，從而起到抗菌作用[15]。替加環素最早僅用于治療成人復雜皮膚、軟組織及腹腔感染，但由于其同樣具有廣譜抗菌活性，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）等致病菌均有較強的抑菌活性，且無需根據腎功能情況調整用藥劑量，對耐多藥鮑曼不動桿菌有效，故目前在臨床應用廣泛[16]。

本研究結果顯示，A組患者總有效率及細菌清除率均高于 B組和 C組（P＜0.05）；治療 3 d及 7 d時，A組患者 WBC，CRP，IL－6及PCT均低于 B組和C組（P＜0.05）；治療3 d時，B組和C組患者的感染性指標比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療 7 d時，B組患者WBC及 CRP低于 C組患者（P＜0.05）。3組患者不良反應發生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。可見，3種抗感染方案對HAP患者均有一定效果，但常規劑量的替加環素在控制感染的強度上并未明顯優于亞胺培南西司他丁，而大劑量替加環素可表現出明顯的控制感染效果。徐康等[15]的研究也顯示，大劑量替加環素治療HAP效果更好。

綜上所述，與常規劑量替加環素或亞胺培南西司他丁相比，大劑量替加環素治療HAP臨床療效更好，且無明顯不良反應，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]黎曉萍.醫院獲得性肺炎臨床與致病微生物特點分析[J].中外醫學研究，2014，12（17）：163－164.

[2]方昌全，趙子文，李裕軍，等.泛耐藥鮑氏不動桿菌醫院獲得性肺炎的危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（1）：130－132.

[3]陳旭波，徐曉雯，韓志青，等.呼吸內科醫院獲得性肺炎的危險因素分析[J].中國處方藥，2014，12（11）：87.

[4]張晨露，肖永紅.醫院獲得性肺炎預后及鮑氏不動桿菌感染危險因素分析 [J].中華醫院感染學雜志，2017，27（14）：3154－3157.

[5]徐 康，邵 華，于 鋒，等.替加環素治療多重耐藥菌感染重癥肺炎的研究進展[J].中國抗生素雜志，2016，41（8）：577－583.

[6]姚笑燕.替加環素治療廣泛耐藥肺炎克雷白桿菌肺炎2例體會[J].中國社區醫師，2017，33（9）：108.

[7]鄧紅春.經支氣管鏡肺段灌洗聯合丙種球蛋白對多重耐藥菌肺炎的療效觀察[J].航空航天醫學雜志，2015，26（4）：439－441.

[8]汪 瑾，巨 容.新生兒呼吸機相關性肺炎的預防措施[J].臨床兒科雜志，2014，32（5）：494－497.

[9]高金丹，方 強，蘇 群.替加環素治療多重或泛耐藥鮑曼不動桿菌引起的重癥肺炎的療效評價[J].中國抗生素雜志，2015，40（8）：621－625.

[10]張 鵬，李淑蕓，杜云波，等.替加環素治療耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染的臨床療效[J].中國感染控制雜志，2016，15（6）：380－383.

[11]李素娟，樊國斌.抗菌藥物專項整治對醫院抗菌藥物臨床使用的合理性分析[J].抗感染藥學，2016，13（5）：1026－1029.

[12]王俊鋒，張智建，王 洋，等.替加環素治療老年醫院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的療效觀察[J].中華保健醫學雜志，2016，18（3）：183－185.

[13]葛 祥.替加環素聯合頭孢哌酮－舒巴坦治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的醫院獲得性肺炎效果觀察[J].中國鄉村醫藥，2017，24（20）：40－41.

[14]蒙光義，彭評志，馮桂湘.替加環素治療鮑曼不動桿菌感染的研究進展[J].臨床合理用藥，2017，10（18）：163－165.

[15]徐 康，邵 華，于 鋒，等.替加環素治療多重耐藥菌感染重癥肺炎的研究進展[J].中國抗生素雜志，2016，41（8）：577－583.

[16]吳小脈，朱業飛，龔柳陽，等.替加環素治療碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌醫院獲得性肺炎的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（23）：5376－5378.