醫院冷鏈管理重要性及影響因素探討*

張 榮，李 哲 ，劉 洋，任天紅，張翠召

（河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050011）

隨著輸血事業的快速發展，血液質量和輸血安全問題越來越受到關注。如何降低輸血不良反應的發生率并增加血液有效性成分的保存，成為研究熱點。近年來，國內外廣泛研究發現，血液冷鏈系統給血液質量提供了很大保障。從獻血者采集，到血液輸注入患者身體的全過程溫度控制稱為冷鏈管理，其功能是在血液采集、制備、儲存、運輸、臨床輸注等過程中以相應的溫度控制方法維持其各項功能不丟失。兩個要素決定了冷鏈管理的效果：一為運輸的人員、血漿的儲存及組織和血液的管理；二是血液運輸和血漿安全儲存的設備。這兩個要素貫穿于采集血、成分血的制備、加工、保存、發放、運輸、臨床應用這一完整的流程。筆者在我院實施血液冷鏈系統的管理中發現，輸注安全和血液質量與血液冷鏈系統過程的完整性有密切關聯。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年至2016年在我院輸血的42 049例患者，將2015年尚未實行冷鏈系統時進行輸血的患者19 749例（其中包括輸血漿、冷沉淀、全血等所有血液制品的患者）作為未實施冷鏈系統組(A組)，其中男10 064例，女 9 685例；年齡 18～75歲，平均（48.56±0.72）歲。將2016年實施冷鏈系統后的輸血患者22300例作為實施冷鏈系統后組(B組)，其中男11 991例，女10 309例；年齡 19～81歲，平均（49.89±0.85）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有接受輸血的42 049例患者均為我院住院患者，住院后給予常規化驗檢查，如血細胞分析、生化全項、凝血4項及血型、肝炎全項＋梅毒試驗＋人類免疫缺陷病毒抗體等檢查。對所有患者輸血前均肌肉注射苯海拉明注射液20 mg或靜脈注射地塞米松注射液5 mg，以對抗過敏反應，輸血前后給予患者 0.9%氯化鈉注射液沖管。有既往輸血史的患者，應盡量避免輸血，若必須行輸血，則需在輸血前半小時口服類固醇類藥物或組胺類藥物。若患者出現皮膚瘙癢等癥狀，則需口服苯海拉明，反應嚴重者應使用鹽酸異丙嗪或腎上腺素治療。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義（P ＜0.05）。

2 結果

輸血反應發生率由2015年未實施冷鏈系統的2.84%(560/19 749)下降至2016年實施冷鏈系統后的0.49%(109 /22 300)，有顯著性改變（P ＜ 0.05）。

3 討論

在輸血結束后和輸血過程中，受血患者發生的不屬于其原發病的新的體征和癥狀，稱為輸血不良反應[1]。按發病機制的不同可分為非免疫性和免疫性，兩類均包括遲發反應和即發反應；若按體征和主要癥狀分類，則包括含鐵血黃素沉著癥、發熱反應、細菌污染反應、枸櫞酸鹽中毒、溶血反應、肺水腫、空氣栓塞等。以往實踐經驗表明，血液細菌污染相關的臨床嚴重細菌性輸血反應，在輸血相關傳染病中的發生率最高，且為輸血相關病毒性傳染病發生率的幾十至幾百倍[2]。如何減少輸血不良反應，提高血液質量，降低輸血風險，以及避免因輸血不良反應引起的醫療事故和糾紛，已成為醫院臨床輸血科及血庫急需解決的關鍵問題。每種血液成分保存溫度的要求都不相同，若超出保存溫度范圍，其活力和功能都會喪失。紅細胞和全血必須儲存在2～6℃冰箱內，冷沉淀和含凝血因子的新鮮冰凍血漿必須在－18℃以下冰凍保存，制備和保存血小板必須在22℃環境下[3]。所以保持冷鏈的完整性在血液運輸和儲存過程中非常重要，這不只是關系到療效，更關系到患者的生命安全。

血液中每種成分的生物特性：1）輸注紅細胞的目的是為了提高或幫助恢復機體的攜氧能力，維持機體的血容量，超過保存溫度上限則紅細胞溶血增多、脆性增高，還會使在采集血液過程中污染到的細菌生長繁殖，極大地增加輸血感染的風險；超過保存溫度下限，會導致紅細胞受凍開裂而溶血。根據相關研究顯示，在25℃條件下，血液保存時間越長，紅細胞成分生物活性越容易隨之降低，直至完全喪失；而在2～6℃條件下，葡萄糖在血液保存保養液中的消耗速度減慢，還能減緩紅細胞代謝，有利于保持紅細胞的攜氧能力和活力[4]。2）輸注新鮮冰凍血漿可幫助患者補充凝血因子。新鮮冰凍血漿不但含有全部的血漿蛋白和凝血因子，且其濃度與6～8 h內采集的全血類似。大多數凝血因子在2～6℃均穩定(Ⅷ和Ⅴ不穩定凝血因子除外)。Ⅷ與V凝血因子在凝血機制中相當重要，儲存溫度若高于－20℃則Ⅷ因子和Ⅴ因子數量減少、活力衰減，會大幅度降低血漿的凝血活性。有研究表明，融化即刻的新鮮冰凍血漿與Ⅷ因子在3 h后的促凝活性相比有統計學差異[5]。3）血小板缺乏引起出血的患者可輸注血小板緩解，血小板制品不可以儲存在4℃冷藏箱中，更不能長期靜置，必須在20～24℃連續水平振蕩條件下保存，否則會因溫度超出下限范圍而造成血小板的失活與聚集，喪失應有療效[6－9]。4）輸注冷沉淀是為了治療缺乏纖維蛋白原（Fg）出血不止及缺少Ⅷ因子的患者或血友病患者。其冷沉淀部分是新鮮血漿在1～6℃溶解后的不溶部分，冷沉淀部分或含血管性血友病因子和50%的Ⅷ因子，新鮮血漿中的Ⅷ因子和20%～40%的Fg。新鮮冷凍血漿最適宜的儲存溫度為－18℃以下。可見，血液中各種成分血對儲存條件要求不一，為保證血液質量，血液采集后至輸入患者體內的全部運輸傳遞過程不能脫離冷鏈系統。

血液運輸箱是血液冷鏈系統中最主要的設備，但運輸箱材質和形式多樣，目前尚無統一標準[10－12]。理想的冷鏈系統所用的血液運輸箱應配有溫控裝置，能較精確地自動監控溫度及監測、記錄溫度，并在溫度超限時進行聲光報警，裝入的血液不能直接與運輸箱體及冰塊（制冷液）接觸。我院2016年實施冷鏈系統后，嚴格地將紅細胞制品溫度控制在了2～6℃范圍內，嚴格將血漿制品的溫度控制在－18℃以下，均符合安全儲血的標準。

目前，部分省內醫院（血庫）輸血科均缺乏冷鏈設備，少數醫院（血庫）輸血科雖有冷鏈設施，但對冷鏈系統與血液成分的密切關系認識不足，缺乏嚴格的監督機制與嚴格的管理制度，具體實施情況與規范標準存在很大差距，導致血液成分滋生細菌、失活和變性，加大了引起輸血不良反應的風險。因此，為了維持完整的冷鏈系統，減少輸血不良反應的發生率，醫院質管部門（血庫）輸血科應嚴格將臨床發放的血液按冷鏈系統進行管理，取出的血液不能長時間放置在室溫環境中，臨床使用時取血應分次取多袋輸注[13－15]。本研究結果顯示，輸血不良反應發生率由2015年未實施冷鏈系統的2.84%下降至2016年實施冷鏈系統后的0.49%，有顯著性改變（P＜0.05），說明了實施血液冷鏈管理的迫切性。醫院（血庫）輸血科不但要積極實施血液冷鏈系統，還要嚴格完善冷鏈系統的監督管理制度，以保證臨床輸注的有效性和安全性，為患者提供安全可靠的血液制品，避免醫療事故和醫療糾紛的發生。

參考文獻：

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