脊髓壓迫角與OPLL患者癥狀及預后關系的研究

張波，曹云，楊慶國

(安徽醫科大學第一附屬醫院脊柱外科，安徽 合肥 230022)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是指頸椎后縱韌帶異常鈣化壓迫脊髓產生的神經系統癥狀。亞洲人頸椎后縱韌帶骨化癥發病率較高，尤以日本人的發病率最高，為0.4%～3%，我國的發病率也在逐年上升[1]。在早期階段，大多數患者的OPLL可能沒有任何神經癥狀，隨著病情的發展，脊髓和神經根受到壓迫，導致脊髓或神經根型頸椎病。輕度癥狀的患者可以選擇保守治療，而進展性脊髓病患者則需要手術治療[2-3]。對OPLL的臨床表現，多數學者都是以OPLL中骨化物的厚度與椎管矢狀徑的比值來衡量患者臨床癥狀的嚴重程度[4]，但以MRI矢狀面上脊髓壓迫角與患者臨床表現程度及預后的關系的研究則相對較少。因此，本研究采用脊髓壓迫角作為評價患者臨床癥狀及預后的一個因素，以期更全面的認識OPLL，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2014年6月至2016年5月在我院治療的OPLL病例42例，男25例，女17例；年齡36～78歲。所有參加這項研究的患者均有頸部軸向疼痛，神經根受壓所致的上肢疼痛或感覺/運動障礙，步態障礙和/或尿路癥狀。所有患者的頸椎MRI資料齊全，均依據改良日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分評價患者的脊髓功能。所有患者均由同一手術組醫生進行頸椎減壓手術。納入標準：a)所有患者均經影像學檢查證實為后縱韌帶骨化；b)X線檢查無頸椎失穩及骨折表現；c)無其他致患者神經功能障礙的疾病。排除標準：a)有骨質增生，肥厚表現的骨代謝疾病；b)有頸椎外傷史及既往有頸椎手術史者；c)合并結核、腫瘤、神經系統疾病者。

1.2 影像學測量方法 所有患者均行頸椎1.5T磁共振掃描。角度測量方法：選取T2加權像矢狀面OPLL最大壓縮水平，在OPLL最大頂點處畫兩條延長線，一條沿著骨化物的顱面，一條沿著骨化物的尾面，兩線相交即為脊髓壓迫角(見圖1～2)。如果有兩個以上不同的壓縮水平，我們測量的脊髓壓迫角為T2加權像上具有脊髓高信號的水平[5-6]。

圖1 C5～6水平為最大壓縮水平 圖2 C5～6水平的脊髓壓迫角測量示意

1.3 統計學分析 利用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學處理。用脊髓壓迫角分別與術前、末次隨訪JOA評分及JOA改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%進行一元線性相關分析。利用軟件包對以上四者數據進行正態分布檢驗，若為正態分布資料，使用一元線性Pearson相關分析，P<0.05表示差異有統計學意義，可認為存在線性相關；若為非正態分布資料，使用一元線性Spearman相關分析，P<0.05為差異有統計學意義，認為存在線性相關。

2 結 果

2.1 脊髓壓迫角、術前JOA評分、末次隨訪JOA評分及JOA改善率 42例患者均取得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均27個月。測得患者脊髓壓迫角為21.50°～70.00°，平均(38.42±1.69)°。術前JOA評分5～13分，平均(9.19±0.34)分；末次隨訪JOA評分5～17分，平均(13.45±0.44)分；JOA改善率0～1%，平均(0.59±0.03)%。數據正態性檢驗：脊髓壓迫角、術前JOA評分、末次隨訪JOA評分、JOA改善率均為正態分布資料。

2.2 脊髓壓迫角與三者的相關性 通過一元線性相關分析可以得出脊髓壓迫角與術前JOA評分、末次隨訪JOA評分及JOA改善率呈線性負相關(P<0.001)，具有統計學意義，相關系數r分別為-0.906，-0.912，-0.793，均表現出強相關性。當脊髓壓迫角逐漸增大時，術前JOA評分、末次隨訪JOA評分及JOA改善率均逐漸降低，相應的患者臨床癥狀越嚴重，術后神經功能恢復越差(見圖3)。

圖3 脊髓壓迫角與三者呈線性負相關

3 討 論

現在對OPLL的發病機制仍然存在爭議，涉及多種機制，包括遺傳、環境、激素因素和生活方式因素，但OPLL的發病因素主要是骨化物對脊髓和神經的壓迫所致，其主要累及頸段，其次是胸腰段[7]，最常累及的節段為C5、C4和C6則累及較少[8-9]。后縱韌帶骨化是一個緩慢的過程，隨著病程的延長，骨化物的體積逐漸增大，脊髓前動脈最先受到壓迫，壓迫時間的長短決定神經細胞壞死的程度，而神經細胞一旦出現壞死，將是無法逆轉的，這就導致神經功能出現永久性的損傷[10]。本研究中的病例均出現了不同程度的神經受損表現，JOA評分在5～13分之間。通常情況下，我們都是以頸椎X線或者CT掃描對后縱韌帶骨化進行測量，然而，無論是脊髓、硬膜還是黃韌帶等軟組織結構在X線或者CT上都不能很好地顯示出來，僅僅對頸椎骨性結構的X線或CT測量并不能準確的反映出脊髓在椎管內的實際空間和受壓程度[11]，MRI則在評估軟組織異常方面具有很大的實用價值，因此我們認為從MRI上觀察脊髓壓迫的嚴重程度要優于X線和CT掃描。

正常的椎管內，脊髓周圍有一定的緩沖間隙，當頸椎后縱韌帶逐漸骨化時，此間隙逐漸減少，脊髓活動空間也將變小，當頸椎處于過伸位時，使脊髓受到近似環形的壓力，可導致中央管綜合征的發生。隨著病程的延長，當椎間盤出現退變時也向后方突出，骨化的后縱韌帶所受壓力隨之加大，并出現增生現象。本研究發現脊髓壓迫角與患者的臨床表現呈負相關(r=-0.906，P<0.001)，當脊髓壓迫角越大時，表明脊髓活動空間越小，從MRI矢狀面上看脊髓受到更大的剪切力，更容易造成神經細胞的壞死，較短的時間內即可產生嚴重的脊髓神經功能癥狀，即使手術解除壓迫，手術療效及神經功能評分也較低(r=-0.793，P<0.001)。Iwasaki等[2]就認為丘陵形的骨化灶、術前較低的JOA評分對行椎管擴大成形術的術后療效有重大影響，同時Lee等[12]證明脊髓壓迫角與JOA評分較椎管占位率有更密切的關系。既往的研究也認為后凸作為一個重要的危險因素可導致更嚴重的臨床結果。Taniyama等[13]強調成角后凸比非成角后凸對于臨床及預后更具影響。綜上所述，脊髓壓迫角可作為一個新的因素來評價患者的臨床癥狀及術后療效，矢狀視野下的脊髓壓迫角可以為脊柱外科醫生提供有用信息，以預測OPLL患者脊髓病的嚴重程度及術后神經功能改善情況。

有研究表明頸椎弧度影響著OPLL手術方式的選擇[14]，同樣的頸椎弧度是否加大或縮小了脊髓壓迫角，基于以往的研究，我們認為脊髓壓迫角與頸椎曲度共同作用于脊髓。當壓迫角越大時，脊髓就會受到越大的張力。它引起對脊髓腹部的機械壓縮，結果可能導致脊髓缺血。雖然OPLL中只有一小部分壓縮了脊髓的腹側，隨著頸椎弧度的改變，這一小部分很可能阻止脊髓前動脈血液的流動，這是發展中的脊髓病的一個重要病理生理因素。因此，在測量患者脊髓壓迫角的同時應測量該節段的頸椎活動度，這樣將脊髓壓迫角與頸椎活動度聯合起來評估患者的受壓情況將更有意義。

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