負壓封閉引流對創傷傷口愈合影響的Meta分析

江丹丹 (長江大學醫學院，湖北 荊州 434200)

負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)是由Fleischmann[1]在1992年首先創立的，并首先運用于開放感染傷口，該技術是用醫用的泡沫敷料包裹多側孔引流管，將泡沫敷料裁剪后置于創面，并用半通透性的薄膜密閉創面進行負壓引流。1997年由Argenta和Morykwas[2]對其進一步發展和推廣。1994年由裘華德[3]引入我國，并與陳紹宗等[4]開展了大量基礎研究。目前該技術已經廣泛用于骨科、普外科、胸外科、整形外科、燒傷科。但仍有多篇關于VSD技術并發癥的報道，比如創面區疼痛，出血以及傷口厭氧菌感染等[5～7]。因此，臨床上對于使用VSD和傳統換藥方法治療創傷傷口還存在爭議。為了系統的評價VSD在創面愈合方面的影響，更新先前的循證依據，本研究對2017年3月以前發表的關于VSD對創面愈合影響的隨機對照研究進行分析，為今后的臨床治療提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、愛思唯爾(Science Direct)、中國知網全文數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)及萬方數據庫，檢索時間均從建庫至2017年3月30日，納入VSD對創傷傷口影響的相關文獻。本Meta分析檢索了中文或英文公開發表的文獻。采用主題詞和自由詞結合的方式進行檢索，中文檢索詞為VSD負壓吸引AND創傷；英文檢索詞：“vacuum sealing drainage” OR “VSD”。為了防止遺漏，同時查詢了納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入標準和排除標準

研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)，文種限中英文。

研究對象:年滿18周歲的有創傷的患者。

干預措施:給予VSD技術治療創傷。

對照措施:給予常規傳統敷料換藥。

結局指標:主要結局指標包括傷口換藥次數、創面愈合時間、住院天數、并發癥發生率、感染情況。

文獻排除標準：重復發表的文獻；報告數據不完整且連續作者未果的文獻。

1.3 文獻質量評價

由2名研究人員按照Cochrane Handbook5.1.0質量評價標準[8]對納入文獻進行獨立評價。評級內容包括：隨機序列的產生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報道、其他偏倚來源。每項以“低度偏倚風險”“不清楚”“高度偏倚風險”進行評價。原始文獻完全滿足上訴標準，提示發生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質量標準，提示發生偏倚可能性為中度，為B級；原始研究完全不滿足上述質量標準，表明有高度的發生偏倚的可能性，為C級。

1.4 文獻資料提取

根據研究目的和納入標準，由2名研究人員分別對檢索后文獻標題和摘要進行初篩，對于初步納入的文獻閱讀全文，提取資料。對持不同意見的文獻進行討論，若未解決則由第3名研究人員仲裁解決，形成正式的文獻提取表。提取的資料內容包括：研究地點、研究類型、樣本量、干預措施和對照措施、結局指標。

1.5 資料分析方法

采用RevMan5.3軟件對資料進行Meta分析。首先進行異質性檢驗，試驗性異質性采用卡方檢驗(檢驗標準為α=0.05)，確定研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%表示研究間無統計學差異性，選擇固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，則認為研究間存在異質性，尋找產生異質性的原因，并采取亞組分析和敏感性分析檢測數據結構強度，若判斷無臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。若異質性過大，則進行描述性分析。對度量衡單位相同的連續性變量計量資料選取均數差(mean difference，MD)及其95%的置信區間(confidence interval，CI)表示，計數資料采用相對危險度(relative risk，RR)及其95%可信區間(95%CI)表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

圖1 文獻篩選流程及結果

初步檢索到相關文獻778篇，中文文獻606篇，英文文獻172篇，通過文章參考文獻納入4篇。經過EndNote軟件去除重復文獻298篇。再經過閱讀題目和摘要后，排除444篇與主題無關的文獻；排除2篇無法獲得全文的文獻；進一步閱讀全文，排除29篇與研究對象、干預措施和對照措施、結局指標等不符合納入標準的文獻，最終納入文獻9篇，其中中文文獻6篇，英文文獻3篇。9篇文獻均為RCT。文獻篩選流程圖見圖1，納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入文獻的方法學質量

根據Cochrane Handbook(5.1.0)質量評價標準，由2名研究者獨立對納入的9篇文獻進行質量評價和分級。其中1篇RCT文獻質量等級為“A”，另外8篇文獻質量為“B”。納入文獻的方法學質量評價見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的基本特征及方法學質量

2.3 Meta分析結果

1) 傷口換藥次數 3項研究均以傷口換藥次數為應用VSD對創傷患者傷口愈合影響的評價指標，將3項研究進行效果合并，評價應用VSD對傷口換藥次數的影響，同質性檢驗P<0.1，I2=92%，認為多個研究具有異質性，選用隨機效應模型，結果顯示，VSD在換藥次數方面優于常規敷料組，且差異有統計意義[MD=-7.46，95%CI(-9.13，-5.78)，P<0.001]，見圖2。

圖2 VSD對傷口換藥次數的影響

2) 創面愈合時間 4項研究分析了VSD對創面愈合時間的影響，同質性檢驗I2=90%，P<0.1，認為納入的研究間具有異質性，選用隨機效應模型，結果顯示，VSD和常規敷料組在創面愈合時間方面的差異有統計學意義[MD=-7.48，95%CI(-11.84，-3.13)，P<0.01]，見圖3。

圖3 VSD對創面愈合時間的影響

3)住院天數 6項研究分析了VSD對住院天數的影響，同質性檢驗P<0.1，I2=100%，認為多個研究存在異質性，選用隨機效應模型，結果顯示VSD和常規敷料組在住院天數上無統計學意義[P=0.18>0.05，Z=1.33]。從森林圖可見，Karlakki[15]和朱平娟[16]的研究偏離了有效線，故剔除后進行敏感性分析，發現P<0.1，I2=88%，認為多個研究具有異質性，選用隨機效應模型，結果顯示，VSD常規敷料組在住院天數方面的差異有統計學意義[MD=-9.6，95%CI(-12.78，-6.42)，P<0.001]，見圖4。

圖4 VSD對患者住院天數的影響

4)并發癥發生率 2項研究分析了VSD對并發癥發生率的影響，同質性檢驗P=0.009<0.1，I2=85%，認為多個研究之間具有異質性，采用隨機效應模型，結果顯示，VSD組和常規敷料組在并發癥發生率方面，差異無統計學意義[Z=0.36，P=0.72>0.05]，見圖5。

圖5 VSD對并發癥發生率的影響

5)傷口感染率 3項研究分析了VSD對傷口感染率的影響，同質性檢驗P=0.12>0.1，I2=52%>50%，認為多個研究具有異質性。從森林圖可見，Kariakki[15]的研究嚴重偏離了有效線，將其剔除后進行敏感性分析發現，P=0.15>0.1，I2=53%，差異無統計學意義[Z=0.69，P=0.49>0.05]，見圖6。

圖6 VSD對傷口感染情況的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學分析

本研究納入9篇文獻，均采用隨機化分配原則，2篇文獻采用計算機產生隨機數字進行分組，1篇采用抽簽的方法進行隨機分組，其余6篇文獻雖然提出研究對象隨機分組，但具體的隨機化方法未報道；1篇文獻采用密閉信封進行分配隱藏，8篇文獻未報道如何隱藏分配方案；由于干預實施者、研究對象、結果測評者均參與到傷口處理的過程中，故無法做到對研究對象、干預實施者、結果測評者的盲法，但不會對結果產生影響； 9篇文獻均報道了完整的結果數據，對選擇性報告的描述均清楚，但因提供信息不足，無法確定具有其他報告偏倚因素。所納入的9篇文獻中，試驗組和對照組之間的基線治療差異無統計學意義，具有可比性。

3.2 VSD對創傷傷口換藥次數的影響

傷口換藥時創傷患者傷口愈合過程中不可缺少的一部分。雖然常規換藥便于實施，操作簡單，需要的材料少，但是醫生的工作量明顯增加，患者每次換藥時也感到更加痛苦。負壓封閉引流換藥時與常規換藥相比稍顯復雜，但是換藥次數與常規換藥組少[18]。本研究結果顯示，VSD較常規敷料組相比，能減少傷口換藥次數，因此，使用VSD能減輕患者痛苦，在臨床上值得推廣。

3.3 VSD對創面愈合時間的影響

本研究結果顯示較傳統敷料相比，VSD能縮短創面的愈合時間。于健等[19]將VSD和常規敷料治療外踝缺損患者的病例進行比較，研究結果表明VSD能通過控制機體炎性反應，改善局部血液供應,從而促進創面的治療與愈合，由于常規方法，這與本研究的結果一致。這可能與VSD治療對創面愈合過程中的收縮性纖維合成具有一定的相關性[20]，并且VSD還可以有效減輕創面滲出物殘留及控制病菌生長[21]。

3.4 VSD對創傷患者住院天數的影響

創傷患者一般住院時間較長，嚴重影響了患肢的日常生活，并且加重了患者及家屬的精神和經濟負擔。徐又心等[22]的研究表明VSD應用于植皮患者中皮片存活率顯著提高，而傳統植皮要待部分壞死需要換藥的皮片長好后才能出院，從而減少了平均住院日。本研究結果顯示，VSD組與常規敷料組相比，住院天數明顯縮短，這與Plikaitis等[23]的研究一致。

3.5 VSD對創傷患者并發癥發生率的影響

外科并發癥的發生嚴重影響著患者的治療效果，術后并發癥是我們一直關注的一個問題。而將VSD止血不徹底的創面時，存在大量出血的潛在危險，易發生低血容量及低蛋白血癥造成的并發癥。White等[6]的報道曾分析過1例應用VSD技術治療開放性腓骨骨折患者出現出血的病例。本研究結果表明，VSD與常規敷料組在并發癥發生率方面無顯著差異，這可能與納入文獻的數量較少，樣本量不足有關。因此，VSD對患者并發癥發生率的影響還需要大量的干預研究進行判定。

3.6 VSD對創傷患者感染情況的影響

有研究表明，VSD裝置可促進創面、腔隙內的滲液、壞死組織等及時排出，使創面與外界環境產生隔絕，減少感染的機會[24]。Pollak等[25]的研究結果顯示， VSD技術可以顯著降低繼發感染的發生率，Lang等[26]的研究報道了應用VSD技術治療軟組織損傷的患者后，其感染率僅為5%。但本研究的結果顯示，VSD與常規敷料組相比，創傷患者感染方面的差異無統計學意義。這可能與納入文獻數量較少，樣本量過少以及評價者對感染的判定標準具有主觀性有關。因此，對于VSD對傷口感染發生率的影響，還需要更多的大樣本的RCT來加以判斷。

3.7 可能產生偏倚的原因

①由于納入研究的樣本特征、干預方案、評價方法等方面因素的影響，可能導致結果異質性增加。②在所有納入研究中，傷口是否需要換藥、創面是否愈合、住院時間、是否發生并發癥、傷口是否存在感染等均為主觀評價指標，可能對本研究結果的可靠性產生影響。③由于只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全面的情況。④部分納入研究的樣本量較小或方法學方面存在缺陷，如未進行具體隨機序列的產生、分配隱藏等內容的闡述，都可能給結果的可靠性帶來影響。⑤本文僅納入了已發表的隨機對照試驗，且納入文獻較少，無法繪制漏斗圖，有存在發表偏倚的可能。

3.8 與之前循證證據的對比

與朱加偉[27]學者之前的循證證據研究相比，朱加偉等只檢索了2013年12月前國內公開發表的關于封閉負壓引流技術對創面愈合治療效果的臨床隨機對照研究，而本研究的檢索范圍是從建庫至2017年3月前國內外公開發表的關于負壓封閉引流技術對創面治療效果的隨機對照研究。之前研究結局指標包括治愈率、創面愈合時間、換藥次數、疼痛評分、住院時間及住院費用。本研究結局指標包括換藥次數、創面愈合時間、住院天數、并發癥發生率及感染情況。兩項研究都表明負壓封閉引流技術可以減少換藥次數、縮短創面愈合時間、縮短住院時間。

4 結論

本Meta分析結果顯示，創傷患者使用VSD進行治療，可以減少傷口換藥次數、縮短創面愈合時間以及住院天數，但是對并發癥的發生率以及傷口的感染率影響不大。雖然目前研究中隨機對照試驗數量較少，研究對象、干預措施、結局指標及診斷標準方面存在一定的臨床異質性，但是目前的研究表明，VSD是值得在臨床工作中推廣的。建議在今后的研究中進行多中心、大樣本的隨機對照試驗，為循證實踐提供更多高質量的資料，以便于為VSD的臨床應用提供可靠的證據。

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