以癲癇發作為主要臨床表現的線粒體腦肌病患者的臨床及MRI特點分析

肖 靖，江 利

中山大學附屬第一醫院影像科，廣東 廣州 510080

線粒體腦肌病是線粒體DNA點位突變引起細胞內能量產生障礙的遺傳性疾病，為家族性母系遺傳，主要累及骨骼肌及中樞神經系統，也可累及眼、耳、心臟及內分泌等多個系統，臨床最常見為線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作（MELAS）綜合征[1-3]。目前臨床對于高度懷疑線粒體腦肌病的患者通常通過肌肉組織活檢及基因檢測確診，但受限于醫療條件的局限性及相關檢查的有創性，使線粒體腦肌病的早期診斷多較困難。隨著影像設備的發展，尤其是磁共振波普技術的發展，目前國內外文獻對線粒體腦肌病的臨床及MRI特點的研究報道越來越多，主要集中在對MELAS亞型的研究，而臨床所見的部分線粒體腦肌病以及經過治療后的線粒體腦肌病患者并沒有典型的MELAS亞型的臨床及MRI表現[17]。有研究對2005～2015年臨床確診的15例MELAS患者進行隨訪MRI分析，發現在急性發作期、發作后以及緩解期腦內病變的范圍、MRI信號特點隨病程的發展變化[14]，這對正確認識疾病的MRI表現至關重要。

以癲癇發作為主要臨床表現的線粒體腦肌病臨床表現多不典型，易于與癲癇持續狀態、腦炎等疾病混淆，極易誤診[7]，本文旨在通過分析總結7例臨床通過基因檢測及肌活檢確診的以癲癇發作為主要臨床表現的線粒體腦肌病的臨床及MRI表現特點，加深對以癲癇為主要臨床表現的線粒體腦肌病的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集中山大學附屬第一醫院2014年5月～2017年5月經臨床確診的7例以癲癇發作為主要臨床表現的線粒體腦肌病患者的臨床資料，其中2例經肌活檢證實，2例經線粒體基因測序檢查證實。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 簡易乳酸運動試驗7例，腦脊液生化檢查3例。

1.2.2 MRI檢查 采用Siemens 3T超導MR機，軸位快速自旋回波序列（TSE）T1WI（TR400 ms，TE8.9 ms）、T2WI（TR4000 ms，TE100 ms），冠狀位水抑制T2WI序列（FLAIR）（TR9000 ms，TE111 ms，TI2500 ms），擴散加權成像（DWI）（TR5800 ms，TE100 ms,b值0，1000），多體素磁共振波譜成像（MRS）（TE135 ms）。增強掃描采用釓噴酸葡胺，增強后行矢狀位、軸位、冠狀位掃描。

1.2.3 圖像分析 由兩位有經驗的影像診斷醫師分析病變的MRI表現特點進行分析，包括病變的部位、分布特點、信號特點、擴散是否受限、磁共振波譜成像是否可見乳酸峰、強化方式、占位效應等情況。分析多次檢查患者的病灶變化情況。

2 結果

2.1 臨床特點

7例患者中男性3例，女性4例，年齡最大39歲，最小13歲，7例均有長期反復發作四肢抽搐病史，首次發病年齡3～21歲，7例中伴視物模糊1例，肢體乏力1例。

2.2 一般檢查

7例患者行簡易乳酸運動試驗，6例患者靜息狀態下、運動后即刻、運動后15 min血乳酸水平均高于正常參考值。3例患者行腦脊液生化檢查，1例腦脊液氯下降，蛋白升高，1例葡萄糖升高，氯下降，1例無陽性發現。

2.3 MRI表現特點

6例患者腦部MRI顯示為雙側大腦半球受累，1例病灶位于一側大腦半球，累及額葉4例，顳葉6例，頂葉6例，枕葉4例，基底節區2例，小腦2例；3例皮層受累為主，4例皮層及皮層下白質區均受累；1例出現軟化灶及腦萎縮；病變區MRI信號特點為T1WI稍低信號，T2WI、FLAIR稍高信號，邊界不清，軟化灶為T1WI明顯低信號、T2WI明顯高信號；6例患者行多體素MRS檢查，5例局部病變區可見乳酸峰；5例患者行擴散加權成像，局部病變區可見不同程度擴散受限；2例患者行增強掃描，病變區呈腦回樣強化（圖1，表1）。

圖1 病例2MRI表現

表1 7例患者的臨床及MRI表現特點

3 討論

線粒體腦肌病是線粒體DNA點位突變引起細胞內能量產生障礙的遺傳性疾病，為家族性母系遺傳，線粒體基因點突變導致線粒體結構和功能異常是線粒體腦肌病的主要病因[1]。線粒體的主要功能是產生ATP和活性氧，調節細胞內氧化還原平衡和細胞凋亡[10]。線粒體結構和功能異?？蓪е露嘞到y病變，其中腦和肌組織線粒體含量豐富，最易受累，二者同時發病時成為線粒體腦肌病[7]。有研究在1例女性患者肌肉活檢中，發現了異常線粒體，首次報道了線粒體肌病[21]。目前基因學監測及肌肉活檢為診斷線粒體腦肌病的重要手段，但是受限于客觀條件及有創性，影像學檢查尤其是MRI檢查在線粒體腦肌病診斷中具有重要作用[4]。

由于組織對能量依賴程度不同及mtDNA突變的異質性和閾值效應，線粒體腦肌病臨床表現的差異很大[13]。有研究從臨床病理特點出發，將線粒體腦肌病分為慢性進行性眼外肌麻痹、肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維、線粒體腦肌病伴乳酸中毒以及MELAS、Leigh綜合征、Kearns-Sayre綜合征、Leber遺傳性視神經病等多個亞型，其中以MELAS、慢性進行性眼外肌麻痹較常見[22]。線粒體腦肌病患者的臨床表現復雜多樣，常見神經系統表現有卒中樣發作、癲癇、肢體肌無力、肌陣攣、眼外肌麻痹、視神經病、偏盲、聽力喪失、共濟失調等[7]。

線粒體腦肌病所致的癲癇發作最常見于MELAS綜合征患者發生中樞神經系統卒中樣損害時以及肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維，本組收集的7例患者均以癲癇發作為主要臨床表現并伴有中樞神經系統的卒中樣損害，屬于MELAS亞型，有長期反復發作的癲癇病史，易與癲癇持續狀態、腦炎等疾病混淆。腦脊液生化檢查在與腦炎等疾病的鑒別診斷中有一定鑒別意義，線粒體腦肌病患者腦脊液生化檢查多無陽性發現。簡易乳酸運動試驗在線粒體腦肌病的初步篩查中有重要的鑒別診斷價值。

線粒體腦肌病各亞型的中樞神經系統表現不同。常見的MELAS主要表現為不符合血管分布區的卒中樣腦皮質損傷，后部常見，“轉位蔓延”（即出現、消失、在其他部位再現）為典型表現[3]，DWI急性期病變區擴散受限，60%～65%的患者在MRS1.3 ppm處可見乳酸“雙峰”，在腦脊液、外觀正常腦組織MRS也可見乳酸峰升高[18]。MELAS綜合征患者多反復發作，新舊病灶可并存。有研究對15例MELAS綜合征患者MRI隨訪分析發現MELAS患者在卒中樣發作的急性期（30 d內）以及發作后（30～60 d）、緩解期（＞60 d）腦內的病變范圍、DWI以及MRS表現并不相同，在發作后（30～60 d）病變范圍可出現擴大或遷移，不同時期病灶可以共存[14]；在急性發作期DWI等或高信號，ADC圖信號增高，這與急性缺血性梗死相反，而在緩解期ADC圖信號下降。本組7例患者均出現雙側大腦半球不符合血管分布區的病變區，以多部位受累為主，根據病變的輕重不同表現為僅皮層受累或皮層及皮層下白質區均受累，損傷較重患者1例，出現軟化灶及腦萎縮。5例患者DWI可見病變區輕度擴散受限，在高b值DWI呈腦回樣稍高信號，ADC減低。6例多體素MRS檢查患者5例病變區可見乳酸峰。7例患者均符合MELAS亞型線粒體腦肌病的中樞神經系統損傷表現，臨床主要表現為反復的癲癇發作，易于與其他以癲癇發作為臨床表現的肌病混淆，容易誤診。由于MELAS患者就診的時間及中樞神經系統損傷的時期不同，MRI表現多不典型，與自身免疫性腦炎、缺血性卒中等肌病也容易混淆，臨床需詳細詢問病史，結合各種輔助檢查綜合評估，對可疑病例應盡早行血乳酸檢查、MRI檢查，以及肌肉活檢或基因檢測明確診斷，以避免誤診誤治，影響預后。

目前MELAS的治療主要為對癥和支持治療，以及有氧訓練、飲食控制等方法，可以減輕患者癥狀及發作次數。應用多種抗氧化劑、維生素及輔因子，即線粒體腦肌病的雞尾酒療法，亦取得一定療效。

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