高分辨率CT診斷兒童閉塞性毛細支氣管炎的價值

李 林，董春華，易明崗，高 鑫，楊光勇，于 柯，馬長友，趙建設

山東大學齊魯兒童醫院放射科，山東 濟南 250022

兒童閉塞性毛細支氣管炎（BO）是由多種原因引起的小氣道上皮損傷而導致的慢性阻塞性肺疾病，發病率較高，診斷BO的金標準，既往認為是肺部活檢，但其對患兒創傷較大，加之取活檢相對較為困難，故無法大面積開展[1]。基于高分辨率CT（HRCT）能夠對本病的諸多影像學征象有更為直觀、可靠的顯示，收集本院經臨床確診為BO的患兒38例，對其影像學表現分析、研究，加之實驗室檢查、臨床表現及致病因素等，從而提高臨床醫生對本病的診斷及治療預后評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2011年12月～2014年5月經臨床證實的38例BO患兒影像資料，男21例，女17例，年齡3月～10歲，臨床主要表現為急性感染或損傷后持續出現咳嗽、喘息、呼吸困難，運動耐受性差。

1.2 設備及參數

Simens128層螺旋CT機，自肺尖至肺底連續掃描，FOV32.4×32.4，螺距1.25，層厚1.0 mm，掃描劑量為120 kV，80～120 ms。5歲以下和不合作患兒掃描前20 min口服10%水合氯醛5～10 mg/kg鎮靜，所有患兒均在平靜呼吸下掃描。

1.3 診斷標準[2]

（1）急性感染或肺損傷后6周以上反復、持續氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應。臨床表現與胸片輕重不符。排除其它阻塞性疾病。（2）HRCT顯示：馬賽克灌注征、支氣管壁增厚、擴張及肺實質病變等。（3）不可逆性或部分可逆性小氣道或混合性氣道阻塞性通氣功能障礙。（4）核素掃描灌注：片狀缺省區。前3條為必要診斷條件，第4條為輔助條件。由3名影像科高年資醫師閱片，有異議協商決定，意見無法統一予以剔除。

2 結果

38例患兒中，均不同程度具備馬賽克灌注征像（圖1～2），部分邊界清晰，部分顯示較模糊，少部分二者并存，其中血流灌注減少35例，肺內局部氣體潴留37例。病變大約占全肺體積80%以上者6例，60%～80%者8例，40%～60%者9例，20%～40%者10例，20%以下者5例。均為雙側受累，病變以上葉居多，下葉次之，中葉較少累及。

圖1 馬賽克灌注征像一

支氣管管壁增厚（圖1B、1C，圖2A）多表現為段及段以下支氣管，本組中共21例，下葉16例，上葉5例，中葉未發現，左肺下葉后基底段以下支氣管8例。支氣管擴張（圖1B、1C）常常是位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改變。本組中23例伴有支氣管擴張，柱狀擴張11例，囊狀7例，其余5例，下葉17例，上葉4例，中葉2例。單側或局限性透明肺（圖2B）共7例，左肺5例，右肺2例，病變肺葉密度較對側或同側正常肺組織明顯減低。肺實質病變（圖1B、1C，圖2A）共計25例，肺不張11例，肺炎13例，肺實變11例。肺內結節（圖2C）16例，其中胸膜下結節7例；支氣管粘液栓3例。

圖2 馬賽克灌注征像二

3 討論

兒童BO通常為呼吸道感染后的一種較為嚴重的并發癥，臨床治療及預后差，病情容易翻覆，過去經常會誤診成兒童哮喘伴感染性病變[3]。BO病理上是由于纖維化組織或位于粘膜下的炎性肉芽組織導致直徑3 mm以下細支氣管或肺泡管完全或部分性狹窄或閉塞，繼發于各種原因導致的氣道上皮損傷后再生和瘢痕的結果，常會合并大氣道的擴張部分伴有狹窄、纖維化或肉芽組織增生。在醫學界，兒童BO是相對較為少見的慢性阻塞性不可逆或部分可逆性下呼吸道的疾病。

HRCT呼氣末現像對顯示小氣道病變有重要價值[4]。HRCT良好的空間分辨力，可顯示與大體病理相一致的細微解剖結構，提高了對小氣道病變的顯示能力[5]。同時，HRCT的高空間分辨力可以清楚顯示病變肺組織及小氣道狹窄的準確位置及分布情況[6]，與肺功能各項檢查指標及支氣管鏡活檢等諸多檢查手段都具有良好的相關性。除上述優勢外，HRCT掃描本身具有相對無創性、特異性及高度敏感性，不但能夠大體描繪出馬賽克樣灌注及其空氣潴留的程度和范圍，還可將空氣潴留量化，從而能夠評估病變肺的功能狀況。有文獻報道，HRCT對肺內大、小氣道的測量具有精確、直觀及相對無創性，可以準確測量氣道壁厚度及有效通氣腔體積，從而可以推測患兒的氣道狀況[7]。馬賽克灌注是由于狹窄和增殖性毛細支氣管炎的病理改變所致，及由此產生的局部缺氧、血管痙攣導致血流減少形成的氣體潴留征象，而氣道完全或部分阻塞、或肺臟肺順應性降低是產生空氣潴留的原因[4]。此征象一方面指密度減低的肺組織中，肺血管管徑變細及血管相對數量的減少，本文認為單位體積內血管數量減少可能是因為肺組織過度充氣所造成；另一方面是指與密度減低的肺組織相對應的周圍肺組織。上述兩種該病共同組成了“馬賽克灌注征”的基本HRCT表現。馬賽克征能直接反映小氣道病變的局灶性、不均勻分布，并客觀反映病變的嚴重程度。有研究報道馬賽克征比肺功能異常改變出現得更早[8]，為臨床早期診斷BO及實施早期治療提供客觀依據。本征象高度提示BO的可能，但不具備特異性，許多肺部彌漫性病變中都可以有此征象，甚至是首要征象，比如小氣道疾病、梗阻性血管性疾病、慢性阻塞性肺疾病及肺內滲出性病變等。此征象呈彌漫性斑片狀分布，界限不清楚，但有時呈“地圖樣”的銳利邊界（表明繼發于肺段或肺葉）[9]。本組病例均為雙側受累，病變以上葉居多，下葉次之，中葉累及較少。許多研究[10-11]已表明馬賽克灌注作為小氣道病變的一種HRCT表現和征象，與肺功能的改變有一定的相關性，從而使此征象的研究具有更加重要的意義。

支氣管管壁增厚和支氣管擴張，為本病直接征象，管壁增厚以呈平行線狀高密度影與支氣管走形方向一致的“軌道征”為主要表現。支氣管擴張因支氣管壁彈力纖維喪失，支氣管肌肉和軟骨破環，使支氣管不可復性擴張[12]。透明肺稱為Swyer-James綜合征，為部分肺組織較同側或對側正常肺組織密度減低。有研究認為，本病與感染后BO密切相關，細菌、病毒及支原體等是致病因素，兒童細支氣管炎可導致呼吸細支氣管及終末支氣管破壞，進而影響肺泡的發育，從而導致病變區域肺循環減少，病理顯示是閉塞性毛細支氣管炎性改變，而出現肺氣腫[13]。由于肺氣腫組織密度與肺功能存在一定的相關性，可以利用HRCT對肺氣腫患者進行量化測定，從而確認肺氣腫的程度，可以有效地評價病變肺組織的呼吸功能。肺實質諸多病變、肺內結節及小氣道粘液栓也提示了感染的存在。

CT呼氣相上的氣體滯留征是一個非常重要且具有高特異性和敏感性的診斷征象[9]，多篇國內外文獻報道利用吸氣、呼氣雙相掃描中CT肺功能評估參數的MLD，評估空氣潴留情況[14-17]，并將其稱之為CT空氣潴留指數，但是基于CT本身的掃描方式及兒童不能配合等諸多因素的影響，故臨時還不能夠獲得此部分精準數據。綜上所述，HRCT可較為準確定位BO發病部位、對其各種征象能更為直觀顯示，隨著HRCT在診斷小氣道病變中敏感性的提高，使得早期診斷BO成為可能，從而能夠為臨床提供更為準確的診斷及預后評估標準。

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