超聲檢查對胎兒臍帶血管前置的診斷價值

朱成德

廣寧縣中醫醫院，廣東 廣寧 526300

胎兒前置血管是指臍帶血管位于胎兒先露部位下方，跨越宮頸口或位于宮頸口上方[1]。前置血管孕婦分娩時，出現胎兒先露部位壓迫前置血管，導致前置血管破裂出血，威脅胎兒生命安全，是嚴重的產科急癥[2]。研究發現，早期對孕婦前置血管進行診斷和積極干預，可極大提高胎兒圍產期存活率[3-4]。彩色多普勒超聲檢查由于其安全、無輻射，因此是目前臨床產前檢查的主要手段。但臨床上關于胎兒前置血管采取超聲進行診斷的相關報道較少，專業人士對其診斷價值存在較大爭議，因此本研究探討了產前超聲檢查對胎兒臍帶血管前置的診斷價值及其臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年12月期間于我院產科進行產檢并住院分娩后臨床確診為臍帶血管前置的24例孕婦為研究對象，所有孕婦均在我院接受產前彩色多普勒超聲檢查。除24例臍帶血管前置孕婦外，同期于我院進行分娩的孕婦為8000例，臍帶血管前置發生率為0.30%。其中，24例孕婦年齡為21～36歲（26.7±4.8歲），胎兒孕周25～42周（28.3±2.4周），初產婦7例，經產婦17例，單胎妊娠孕婦16例，雙胎妊娠6例，3胎妊娠2例。

1.2 儀器與方法

采用美國飛利浦公司生產的HD15彩色多普勒超聲儀器對患者進行超聲檢查，陰道超聲探頭頻率為5.0～7.0 MHz，腹部超聲探頭頻率為3.0～5.0 MHz。孕婦具體檢查方法為：首先對孕婦進行常規超聲檢查，孕婦檢查時采取仰臥位，充分暴露檢查區域。常規檢查胎兒在宮內位置，采用多切面檢查胎兒頭圍、腹圍、脊柱以及四肢結構發育情況，重點觀察孕婦宮內胎盤位置、大小、數目、形態、厚度，宮內臍帶與胎盤的連接位置、形態，臍帶與分支血管的走形、血流分布情況。觀察孕婦宮頸內扣上方是否存在血流信號，多切面觀察宮頸內口上方、胎兒頸部附近是否存在血管橫跨現象。對可疑的懷疑存在血管橫跨的孕婦進一步做彩色多普勒超聲檢查，檢測橫跨血管的血流頻譜等情況。

2 結果

2.1 超聲診斷結果

24例臍帶血管前置孕婦中，超聲正確診斷20例，準確率為83.33%。其中超聲檢查漏診1例，漏診率為4.17%，誤診3例，2例誤診為臍帶先露，1例誤診為臍帶脫垂。

2.2 臍帶血管前置超聲圖像特點

典型的臍帶血管前置超聲圖像可在矢狀切面上見宮頸內口上端有條狀血管跨過，其走向沿著宮頸內口或與接近宮頸口的胎膜毗鄰走行，血流頻譜檢查示內為臍動脈血流頻譜，PW檢測示其搏動與臍動脈搏動相一致（圖1）。

圖1 臍帶血管跨過宮頸內口

3 討論

正常妊娠孕婦中，胎盤位置位于孕婦子宮體前側，后側或側壁，而臍帶血管位于胎兒與子宮體之間。在極少數的情況下，臍帶血管的位置先于胎兒先露部分，跨過或靠近宮頸內口，稱之為前置血管[5-6]。據相關統計，前置血管發病率較低，約為1/2000～1/5000。本研究結果示前置血管發生率為0.30%。在前置胎盤、副胎盤、雙葉胎盤以及多胎妊娠孕婦中前置血管發生率較高，尤其在雙胎妊娠伴臍帶帆狀附著孕婦中，其發病率高達10%[7-8]。前置血管的發病機制尚不清楚，有報道稱與胎盤絨毛發育異常相關[9-10]。盡管前置血管發病率較低，但其嚴重威脅孕婦和胎兒的生命健康，在未診斷出前置血管是，極易發生產婦分娩大出血以及胎兒窘迫，因此對前置血管進行早期診斷至關重要[11]。早期對前置血管進行診斷，并接受相應的臨床干預措施，可極大地提高孕婦和胎兒的生命安全[12-13]。

近年來，隨著超聲技術的進步與發展，彩色多普勒超聲檢查與磁共振等技術相比具有無輻射、操作簡便、價廉等優點，在臨床得到了廣泛應用[14]。彩色多普勒超聲可無創性清晰顯示孕婦子宮體內胎盤位置、形態，胎兒宮內胎位等信息，是孕婦產前檢查的常用手段[15-16]。目前，彩色多普勒超聲是診斷臍帶血管前置常用的方法，其診斷前置血管的要點是[17-18]：（1）常規超聲檢查在橫切面圖像上可見宮頸內口上方多個平面內出現管狀無回聲影，在縱切面上可見條狀走形呈曲線型的無回聲影；（2）進一步行頻譜多普勒超聲檢查示條狀血管內血流頻譜與臍帶臍動脈血流頻譜相一致，并且兩者搏動頻率一致。根據前置血管在彩色多普勒超聲圖像的不同表現，可將其分為4型：（1）臍帶血管帆狀附著型，即彩色多普勒超聲表現為臍帶血管在胎盤上附著方式為帆狀附著，臍帶血管正常情況下附著于胎盤中心處或接近中心，但在少數情況下，臍帶根部的胎盤入口出的臍帶血管不進入胎盤組織，而是遠離胎盤邊緣，分散成數支血管進入胎膜內，穿過羊膜或絨毛絨，并且跨過子宮頸內口，最終附著于胎盤邊緣部分，由于分散的臍帶血管在超聲圖像上表現為帆狀，因此稱之為臍帶血管帆狀附著[19]。PW檢測示血管內血流頻譜與臍帶血管血流頻譜相符。（2）副胎盤型，彩色多普勒超聲示連接正胎盤和副胎盤的血管跨過子宮頸內扣，其內血流頻譜與臍帶血管血流頻譜相符。（3）雙葉胎盤型，彩色多普勒超聲示連接兩葉胎盤之間的血管橫跨過子宮頸內口上方，PW檢測示血管內血流頻譜為臍帶血管血流頻譜。（4）臍帶胎盤邊緣附著型，其在超聲圖像上表現為胎盤邊緣附著處血管跨過子宮頸內口上方，其內血流頻譜為臍動脈血流頻譜。本研究中，20例前置血管孕婦中，14例為超聲1型，5例為超聲2型，4例為超聲3型，1例為超聲4型。本研究中彩色多普勒超聲檢查存在誤診3例，其中2例誤診為臍帶先露，1例誤診為臍帶脫垂，因此在臨床工作中，前置血管應注意與其他疾病的鑒別[20]：（1）臍帶先露：彩色多普勒超聲上也表現為臍帶血管位于宮頸內口上方，先于胎兒先露部位，但臍帶先露孕婦其臍帶依舊位于羊膜腔內，臍帶血管為螺旋狀，并且臍帶位置會隨胎動的變化而發生移動，因此在鑒別臍帶先露時，需連續動態觀察臍帶血管位置，囑咐孕婦稍微活動后，可見臍帶血管遠離宮頸內口。（2）臍帶脫垂：彩色多普勒超聲除在宮頸內口上方觀察到臍帶血管外，在宮頸管內也可觀察到臍帶血管，而前置血管不會位于宮頸管之中。（3）孕婦宮頸靜脈曲張：超聲圖像上表現為血管位于子宮體下段，接近宮頸口，PW檢測示其內血流為靜脈血流頻譜，并且其波動與孕婦心率相一致。（4）宮頸內口上方羊膜囊外積血：超聲檢查示宮頸內口上方存在無回聲區域，但PW檢測顯示該處無血流信號。早期對前置血管進行診斷和篩查，有利于積極對孕婦實施臨床干預措施，極大降低胎兒和孕婦圍產期死亡率。本研究中24例診斷為前置血管的孕婦均接受剖宮產手術，其中活嬰28個，死胎6個，孕婦均健康出院。有學者通過對前置胎盤孕婦進行回顧性分析，發現孕婦產前超聲檢查可早期診斷胎盤前置血管，且前置血管孕婦多數合并胎盤異常，以帆狀胎盤為主，產前陰道不規則流血為胎兒預后不良的主要高危因素，擇期剖宮產可有效改善胎兒預后[21]。

綜上所述，前置血管是一種少見的產科疾病，屬于嚴重急癥，嚴重威脅圍產期胎兒和孕婦生命安全，早期積極有效地對前置血管進行篩查、診斷和干預至關重要。超聲檢查作為無創性、無輻射性、操作簡便安全的檢查措施，是前置血管篩查診斷的首選。對于臨床表現為不明原因的陰道流血孕婦，且超聲檢查示孕婦胎盤呈帆狀胎盤、副胎盤、雙葉胎盤等，更加要重視前置血管發生的可能性，必要時可行經陰道檢查，觀察是否存在血管前置。利用超聲檢查對前置血管進行早期篩查和診斷，有利于使孕婦得到及時的臨床干預，提高胎兒圍產期安全和存活率，值得臨床應用推廣。

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