64排螺旋CT增強(qiáng)診斷周圍型肺癌

田素升，張 煒

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，新疆 五家渠 831300

中國中央癌癥登記處的報(bào)告證實(shí)，2011年中國有60多萬例肺癌確診病例，其中52萬例肺癌患者致死，其發(fā)病率和死亡率均高于其他惡性腫瘤[1-2]。目前診斷肺癌最常用的手段是CT檢查，多項(xiàng)研究證明了具有典型征象的肺癌、肺結(jié)核病灶，CT平掃能夠滿意地顯示病灶的形態(tài)，診斷價(jià)值較大[3-5]，而對于不典型病灶，日常工作中往往借助增強(qiáng)檢查來滿足診斷要求。國內(nèi)學(xué)者關(guān)于肺癌CT增強(qiáng)檢查及其邊緣和內(nèi)部征象顯示的變化研究報(bào)道少[6]。本研究試圖通過肺癌組CT增強(qiáng)檢查與平掃以及與對照組肺結(jié)核的比較，探討肺癌CT增強(qiáng)掃描對于平掃檢查的意義，以及肺癌CT增強(qiáng)+平掃檢查對肺結(jié)核的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2015年2月～2017年4月，經(jīng)手術(shù)切除且病理證實(shí)的65例肺癌及32例肺結(jié)核患者的臨床資料，以肺癌患者為病例組，肺結(jié)核患者為對照組。其中男61例，女36例，年齡40～85歲。鱗癌10例，腺癌51例，小細(xì)胞癌4例，肺癌結(jié)節(jié)43例，腫塊22例，結(jié)節(jié)最大徑＜3.0 cm，腫塊最大徑范圍3.1～9.5 cm。結(jié)核球32例，最大徑范圍1.0～4.8 cm。癥狀多見發(fā)熱、胸痛、消瘦、納差，部分患者表現(xiàn)為衰竭體質(zhì)。肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）入選的65例肺癌及32例肺結(jié)核患者，均有病理結(jié)果；（2）入選的97例患者的病灶形態(tài)學(xué)均表現(xiàn)為腫塊或者結(jié)節(jié)；（3）所有患者有完整的臨床病理資料；（4）入選患者的身體物理?xiàng)l件均可接受CT增強(qiáng)檢查；（5）部分志愿者在增強(qiáng)檢查前，均取得本人同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）病灶屬于中央型肺癌或者靠近肺門區(qū)；（2）病灶合并肺不張、背景復(fù)雜等境界不清楚；（3）有嚴(yán)重的心腦腎等重要器官衰竭，不能耐受增強(qiáng)檢查者；（4）有青霉素、二甲雙胍等過敏者；（5）精神障礙、孕婦、月經(jīng)期及哺乳期患者。

1.4 檢查方法

采用Siemens公司Somatom 64排螺旋檢查CT機(jī)。本研究97例患者均行CT平掃+增強(qiáng)檢查，檢查前囑患者平靜狀態(tài)下閉氣練習(xí)。檢查范圍鎖骨上窩至肺底。掃描參數(shù)：Acq128X0.6 mm，F(xiàn)ov333 mm，層厚3～5 mm；增強(qiáng)檢查采用MEDRAD雙桶高壓注射器，流速3.0 mL/s，注射碘帕醇造影劑75～90 mL，0.9%生理鹽水70 mL。注射造影劑0、30、60、90、120、180、300、450 s后，對病灶中心層面行連續(xù)掃描。

1.5 數(shù)據(jù)采集及處理

分別觀察病灶平掃、增強(qiáng)檢查后的征象變化；病灶CT值的測量盡量選擇均質(zhì)密度、最大層面，繪制時(shí)間密度曲線，同時(shí)測量病灶CT強(qiáng)化峰值（最大強(qiáng)化CT值的平均值），計(jì)算強(qiáng)化增值（最大強(qiáng)化CT值-平掃CT值），SPH/PPH（病灶強(qiáng)化峰值與主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值的比）[7]；借助多平面重建技術(shù)，最大密度投影技術(shù)（重建層厚10～20 mm），更大范圍觀察病變內(nèi)容及邊緣信息。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)對資料進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 65例肺癌患者平掃及增強(qiáng)檢查的CT征象比較

結(jié)果顯示周圍型肺癌邊緣征象中，短毛刺征征平掃顯示率比增強(qiáng)檢查顯著（P＜0.01），而高密度點(diǎn)條征，增強(qiáng)檢查明顯高于平掃（P＜0.01，表1）。

表1 肺癌組CT平掃+增強(qiáng)掃描邊緣征象比較

2.2 肺癌組CT檢查與病理結(jié)果比較

CT平掃檢出陽性病灶45例，陰性病灶21例；而CT增強(qiáng)檢查檢出陽性病灶58例，陰性病灶28例（表2）。

表2 周圍型肺癌CT平掃與增強(qiáng)檢查準(zhǔn)確度四格表

2.3 CT平掃與增強(qiáng)檢查的診斷準(zhǔn)確度比較

以強(qiáng)化增值20 Hu為閾值，CT增強(qiáng)檢查靈敏度、特異度、診斷指數(shù)及準(zhǔn)確率均高于CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 周圍型肺癌CT平掃與增強(qiáng)檢查診斷準(zhǔn)確度比較（n=65，%）

2.4 肺癌組與肺結(jié)核對照組平掃CT值、強(qiáng)化峰值及強(qiáng)化增值的比較

結(jié)果顯示，肺癌與肺結(jié)核組的平掃CT值對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩者增強(qiáng)峰值及強(qiáng)化增值的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表4）。

表4 兩組病灶平掃CT值、強(qiáng)化峰值及強(qiáng)化增值的比較（Mean±SD）

3 討論

腫瘤學(xué)研究表明，腫瘤為血管生成依賴性疾病[8]，而肺癌是典型的血管依賴性腫瘤，其超早期（最大徑＜1 mm）多無腫瘤血管生成，為了生存及擴(kuò)張，必須依賴新生腫瘤血管的形成[9]，臨床上發(fā)現(xiàn)的癌結(jié)節(jié)，幾乎都有豐富的腫瘤血管，目前多認(rèn)為肺癌的腫瘤血管主要來自于支氣管動(dòng)脈，少數(shù)源于其他動(dòng)脈分支，而肺動(dòng)脈不參與肺癌的血供[10]。肺結(jié)核屬于乏血供病變，增殖生長期有少量血供，干酪壞死期很少發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)血管[11]。據(jù)此，通過平掃+增強(qiáng)檢查，測量病灶的CT平掃值、強(qiáng)化峰值，強(qiáng)化增值，SPH/PPH比值，借助后處理工具更好的暴露腫瘤內(nèi)部的血管征象，以及病灶的邊緣征象等，從而進(jìn)一步評估病灶的良惡性，為臨床治療提供更準(zhǔn)確信息。

短毛刺征主要表現(xiàn)為癌細(xì)胞侵襲引起肺間質(zhì)內(nèi)出血、纖維化和瘤內(nèi)瘢痕收縮等改變[12-13]。本研究顯示，增強(qiáng)檢查顯示短毛刺征的靈敏度遠(yuǎn)不及CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能是增強(qiáng)檢查后，腫瘤周圍豐富的毛細(xì)血管暴露，而此時(shí)由于上述血管的顯影，平掃顯示清楚的短毛刺征象反而被掩蓋。本研究亦顯示其它周圍型肺癌常見邊緣征象，平掃與增強(qiáng)檢查無差別。

高密度點(diǎn)條征指增強(qiáng)后，肺癌腫塊內(nèi)出現(xiàn)高密度的點(diǎn)狀或線狀血管影，可能與癌腫內(nèi)的血管走向與CT檢查層面不平行有關(guān)，認(rèn)為表現(xiàn)高密度點(diǎn)條征的血管可能是殘留在肺癌組織內(nèi)的宿主血管，而非新生的腫瘤血管[14]。有研究借助光鏡發(fā)現(xiàn)該類血管壁厚而完整，有平滑肌結(jié)構(gòu)[15]。也有研究認(rèn)為肺癌的腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞間鏈接松散，基膜易斷裂[16]。有文獻(xiàn)報(bào)道在孤立性肺結(jié)節(jié)中，此征象僅見于肺癌[6]，本研究借助MIP后處理工具，在65例肺癌中發(fā)現(xiàn)27例（41.5%）該征象，在32例肺結(jié)核中發(fā)現(xiàn)14例（43.7%）該征象，且無論肺癌或者肺結(jié)核，最大徑＞3.0 cm的腫塊幾乎均有該征象，而最大徑＜2.0 cm的結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)此征象，推導(dǎo)該征象可能與病灶體積有關(guān)，本文觀點(diǎn)尚需進(jìn)一步論證。

肺癌CT強(qiáng)化的基礎(chǔ)是新生血管富含造影劑的蓄積、毛細(xì)血管通透性的增加[17]。肺癌有大量擴(kuò)張、迂曲的新生血管，同時(shí)引流脈管缺失，所以，瘤體內(nèi)造影劑蓄積增加而排出減少，強(qiáng)化幅度顯著而降低緩慢，動(dòng)態(tài)掃描曲線類似拋物線[18]，而良性結(jié)節(jié)富含纖維化成分、血管成分減少[19]，故CT強(qiáng)化相對減弱。本研究肺癌組與肺結(jié)核對照組增強(qiáng)峰值分別是60.35±21.56 Hu、40.09±14.41 Hu，強(qiáng)化增值分別是41.03±13.72 Hu、12.42±15.04 Hu，與賴寶藝等[20-21]研究結(jié)果相近或基本一致。唐志健等[22]研究表明肺癌CT增強(qiáng)檢查60 s后，比平掃CT值大（P＜0.05），與本組結(jié)果一致。

CT增強(qiáng)檢查鑒別診斷良惡性肺結(jié)節(jié)主要是依據(jù)二者之間的微血管密度[23]，將病灶強(qiáng)化CT峰值與同層主動(dòng)脈CT值的比作為強(qiáng)化指標(biāo)，以降低因個(gè)體心輸出量不同而產(chǎn)生的誤差[24]。任法云等[25]報(bào)道，SPH/PPH的比值大于6%時(shí)，即可診斷為肺癌，支持本研究結(jié)果（肺癌組與對照組SPH/PPH分別是（22.01±1.93）%、（4.53±1.08）%。 Yamashita等[26]將肺癌的CT值范圍擴(kuò)大為20～60 Hu區(qū)間，如果將20 Hu作為鑒別良惡性的強(qiáng)化閾值，其靈敏度為95%，特異性為70%，準(zhǔn)確率達(dá)89%。任寶恒等[27]研究結(jié)果顯示，CT增強(qiáng)檢查的靈敏度為91%、特異度為88%、準(zhǔn)確率為90%，與本研究肺癌組CT增強(qiáng)檢查的靈敏度（89.2%）、特異度（87.5%）、準(zhǔn)確率（88.6%）基本一致。

總之，肺癌CT增強(qiáng)檢查后，通過分析評估其一系列強(qiáng)化信息，與平掃相比，能夠顯著提高診斷準(zhǔn)確率，而其邊緣征象無臨床意義；與肺結(jié)核相比，在診斷與鑒別診斷中有一定的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Chen W,Zheng R,Zeng H,et al.Annual report on status of Cancer in China,2011[J].Chin J Cancer Res,2015,27(1): 2-12.

[2]Zheng R, Zeng H, Zuo T, et al. Lung cancer incidence and mortality in China,2011[J].Thoracic Cancer,2016,7(1): 94-9.

[3]范 麗,望 云,管 宇,等.臨床Ⅰ期周圍型肺癌的MDCT特征及誤診原因分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2016,35(03): 354-9.

[4]王仲楚,方克灶,蘇繆廣,等.16層螺旋CT診斷肺內(nèi)結(jié)節(jié)臨床分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(04): 627-8.

[5]田 艷.臨床Ⅰ期周圍型肺癌的MDCT特征及誤診原因分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(08): 56-8,61.

[6]周永生,張承惠.CT薄層增強(qiáng)掃描對良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,2(02): 28-30,67.

[7]王文生.多層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在孤立性肺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2013,18(08): 1483-4.

[8]鄭紅偉,俞鵬輝,陳 勇,等.中晚期肺癌20例螺旋CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描觀察[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2011,46(2): 276-8.

[9]Folkman J, Angiogenesis SY. Angiogenesis[J]. J Biol Chem,1992,267(16): 10931-4.

[10]鄭海平.多排螺旋 CT 技術(shù)在診斷和鑒別早期周圍型小肺癌中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23(22): 3319-21.

[11]王 紅,賈文霄,馬景旭,等.多層螺旋CT在肺結(jié)核診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2010,8(05): 1-4.

[12]關(guān)玉寶,李靖煦,陳 淮,等.探討Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的CT形態(tài)學(xué)征象、ERCC1表達(dá)與預(yù)后的相關(guān)性[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(12): 2180-4.

[13]王云盛,鄭海瀾,劉紅宇,等.多排螺旋CT診斷周圍型肺癌的臨床價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(12): 2269-71.

[14]方 麗.原發(fā)性肺癌的同層動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)與MVD相關(guān)性研究[D].南京: 東南大學(xué),2006.

[15]周永生,張承惠.CT增強(qiáng)掃描高密度點(diǎn)條征在周圍型肺癌診斷中的意義[J].臨床放射學(xué)雜志,2001,20(03): 188-90.

[16]Littleton JT, Durizch ML, Moeller G, et al. Pulmonary masses:contrast enhancement[J].Radiology,1990,177(3): 861-71.

[17]Miles KA. Tumor angiogenesis and its relation to contrast enhancement on computer tomography[J].Eur J Radial,1999,30(1): 198-204.

[18]徐艷紅.螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查在孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(2): 3467-8.

[19]楊 鵬,魏方軍,羅曉東,等.螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].實(shí)用癌癥雜志,2012,27(03): 274-6.

[20]賴寶藝,孫華平.多排螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對肺孤立性結(jié)節(jié)鑒別診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(12): 2274-7.

[21]劉 輝,孫立哲.肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的影像特征分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(09): 1469-70.

[22]唐志健,韓寶勇.64排螺CT增強(qiáng)掃描對周圍型肺癌的診斷價(jià)值[J].河北醫(yī)藥,2014,36(5): 757-8.

[23]Guimaraes MD,Marchiori E,Odisio BC,et al.Functional imag-ing with diffusion-weighted MRI for lung biopsy planning:initial experience[J].World J Surg Oncol,2014,203(12): 1186-92.

[24]賈群玲.CT與MRI診斷孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(10): 42-5.

[25]任法云,付克廣.低劑量CT在肺結(jié)節(jié)篩查中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2014,20(05): 389-93.

[26]Yamashita K,Matsunobe S,Tsuda T,et al.Solitary pulmonary nodules:preliminary study of evaluation with incremental dynamic CT[J].Radiology,1995,194(2): 399-405.

[27]任寶恒,周慶元.多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在鑒別肺癌中的臨床價(jià)值研究[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(4): 59-61.