中孕早期PAPP-A、INH-A、β-hCG及子宮動脈搏動指數對子癇前期的預測

李躍萍，閆慶峰，胡春霞，金 松，符 火，李武莉

海南醫學院1基礎醫學與生命科學學院,2第一附屬醫院，海南 海口 571199

子癇前期（PE）發病率在國外為5%～7%[1]，在我國是9.4%[2]。PE可引起嚴重的母、兒并發癥，是導致孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一。盡管經過數十年的研究探索，除了被迫終止妊娠，目前仍無有效的控制疾病進展的治療方法。PE發病伊始，有許多胎盤生物因子呈現出異常表達，這為早期預警PE提供了途徑。但由于生物因子各自不同的局限性，單獨預測效果欠佳。因此，多因子聯合預測近年來備受關注[3-4]。已知血清PAPP-A和β-hCG是用于早期唐氏篩查的2個有效因子[5-6]，同樣可用于PE預測[7-10]。如果能在早期唐篩的基礎上，通過適當增加檢測指標，達到敏感預測PE的目的，將極大地降低產前疾病篩查的成本。但有關這方面的報道尚不多見。本研究分析了孕11～12+6周胎盤生物因子（β-HCG、INH-A、PAPP-A）及子宮動脈血流搏動指數（PI）在正常和PE孕婦中的差異，探討上述指標聯合預測PE的價值，以期為PE的早期預測提供有意義的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用前瞻性巢式病例對照研究，經海南醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準并征得患者同意，選取2014年12月～2016年9月在海南醫學院第一附屬醫院產科門診就診的單胎孕婦（孕周為ll～12+6）作系統研究。采集孕婦完整的病史資料（包括年齡、體質量、既往孕史等）、核實孕周，采集血清進行β-HCG、INH-A、PAPP-A測定，檢測PI。隨訪后按照第八版婦產科學的PE診斷標準[11]:妊娠20周后出現收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h，或隨機尿蛋白（＋），發病者納入子癇前期病例組，其他在排除死胎、畸形胎兒、心臟病、高血壓合并妊娠、糖尿病、貧血、自身免疫性疾病及肝、腎病史后，納為對照組。

1.2 測定方法

β-HCG、PAPP-A測定采用化學發光法，試劑盒由美國貝克曼公司提供，INH-A試劑盒由南京建成生物工程公司提供，采用ELISA法進行測定。PI的測定：采用經腹彩色多普勒血流顯像，獲取子宮的矢狀面顯像，確定宮頸管及宮頸內口位置后，傾斜探頭找到沿宮頸上行的子宮動脈，設定取樣門為2 mm，測定整條血管管徑上的多普勒脈沖值，小心取值，確保聲角在30°以內。獲取3個交替波形，分別測定雙側子宮動脈的PI。

1.3 統計方法

統計分析采用SPSS17.0軟件包。對研究對象的一般性群體資料（年齡、體質量等）進行非配對t檢驗。將PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI測定值的原始數據換算成對照組中位數的倍數（MoM）后，用非配對t檢驗比較兩組間的差異。應用Logistic回歸分析和受試者工作特征曲線特征（ROC曲線）來評價各個指標單獨及聯合應用對于PE的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

在本研究中，納入觀察的孕婦428例，失訪12例，完成隨訪的病例416例，失訪率2.8%。416例孕婦在隨訪觀察中，有23例發生PE，納入病例組；對照組393例，孕期血壓正常。PE的發病率5.52%。對照組與PE組在入組年齡差異有統計學意義（P＜0.05），而在采血日孕周、體質量及體質量指數方面相比差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 子癇前期組與對照組入組時一般臨床資料的比較（Mean±SD）

2.2 血清PAPP-A、INH-A、β-hCG及PI測定值的比較

PE組與對照組血清PAPP-A、INH-A、β-hCG的檢測結果用中位數（P25，P75）表示。對照組的血清PAPP-A、INH-A、β-hCG水平及PI值中位數（P25，P75）分別為4595 mU/L（2677，6497）、253.71 ng/L（174，320）、44.49 ng/mL（24.95，52.857） 、1.28（1.21，1.49）。PE組的血清PAPP-A、INH-A、β-hCG水平及PI值中位數（P25，P75）分別為2453 mU/L（1296，4709）、202 ng/L（102.24，288.21 ）、 61.58 ng/mL（25.04 ，99.85 ）、1.47（1.35，1.60）。將上述原始數據換算成MOM值，兩組之間PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI平均MOM值比較詳見表2，結果顯示PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI在PE組與對照組差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 子癇前期與對照組PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI MOM值比較（Mean±SD）

2.3 子癇前期預測因子的Logistic回歸分析

將上述有統計學差異的因素列入Logistic回歸分析，以篩選出對預測PE有貢獻的危險因素。以PAPPA、INH-A、β-hCG、PI及年齡為5個自變量，引入Logistic回歸模型中。由于年齡及PI對疾病預測不產生顯著性影響，因此被排除在回歸方程之外。由表3可見，在相關因素中，PAPP-A和INH-A為保護性因素，與PE的發生呈負相關，β-HCG與PE的發生呈正相關，β-HCG越大，則PE發生的風險越高。設PAPP-A、INH-A、β-hCG分別為x1，x2，x3。由下表得其回歸方程為：Logit（p）=3.35-0.001x1-0.019x2+0.022x3。另Logistic回歸分析結果顯示：依次引入PAPP-A、INH-A、βhCG 3個自變量后，回歸方程的分類能力可達到96.7%。

表3 子癇前期預測因子的Logistic回歸分析

2.4 PAPP-A、INH-A、β-hCG的ROC曲線下面積

根據前述PE的診斷標準，以此作診斷參考線，診斷參考線上方的曲線對應陽性預測指標，而下方曲線對應陰性預測指標。根據上述Logistic回歸分析所得各指標預測概率的變量，分別作PAPP-A、INH-A、β-hCG單變量及PAPP-A、INH-A、β-hCG聯合預測PE的ROC曲線（圖1）。上述單變量及3變量聯合預測PE的ROC曲線下面積見表4。由圖1及表4可知3指標的 預 測 效 力PAPP-A＞β-hCG＞INH-A， 而PAPP-A、INH-A、β-hCG聯合預測效果明顯優于上述變量單獨預測，聯合預測的ROC曲線下面積可達0.867。

圖1 PAPP-A、INH-A、β-hCG預測子癇前期的ROC曲線

表4 PAPP-A、INH-A、β-hCG預測子癇前期的曲線下面積及假陽性率的敏感度

3 討論

關于PE的發病機制至今尚未得到完全闡明。目前國內外學者多認為，PE的發病可歸納為兩個階段：胎盤形成不良和氧化應激。由于胎盤滋養層細胞侵入缺陷或胎盤動脈硬化等原因導致絨毛間隙呈現低氧含量，并最終引發內皮細胞功能障礙和全身系統性炎癥反應。因此，在子癇前期的癥狀出現前患者體內就已經存在不斷失衡的生物因子的異常表達，這一方面反映了疾病的進展情況，另一方面也為子癇前期的預測和干預提供了依據。既往的研究報道通常選擇的篩查孕周為20～26周[12-13]，這使得治療和干預措施跟不上病情發展的需要。近期研究顯示，在孕16周前予以低劑量的阿司匹林干預可降低PE發病的風險[14]。因此，對PE的早期預測就非常有意義。本研究選擇的孕周為ll～12+6，原因是在這個孕周內可進行早期唐氏篩查。聯合血清PAPP-A和β-HCG的早期唐氏篩查因檢出率可達92%，已被普遍推廣[5]。

研究顯示，PAPP-A通過其蛋白酶活性降解IGF結合蛋白水平從而抑制胰島素樣生長因子（IGFs）的作用。當PAPP-A水平降低時，結合狀態的IGFs數量增多，引起胎盤生長和發育障礙[15]。HCG是由胎盤合體滋養層細胞分泌的一種糖蛋白，研究顯示HCG可用于PE的預測[7-8]。 研究發現在3076例唐氏篩查中，32例最后隨訪出現PE的孕婦，其血清中的β-HCG明顯高于正常孕婦 （P＜0.001）[9]，其原因可能與胎盤的缺血、缺氧、低灌注導致β-HCG溢出增多或合體滋養層細胞的反應性增生有關[7,9]。對近期1071篇關于PE病程中異常表達的生物因子進行了匯總分析，發現由于PAPP-A、PP13、sFlt-1及inhibin-A與PE有顯著的相關性，可用于預測PE（無論是早發型還是晚發型）[10]。PlGF、PAPP-A、PP13、sEng與inhibin-A與早發型PE有相關性。sEng及inhibin-A與晚發型PE有顯著的相關性，可用于晚發型PE的預測。但從預測的敏感性和特異性考慮，PAPP-A水平降低是非常有價值的早發型PE的預測因子[10]。

在臨床工作中，多普勒超聲用于疾病預測具有的無創、廉價、靈敏度和特異性相對較高及出結果快的特點。反映PI在早孕期與中孕期是可以測量的。研究已證實，子癇前期患者因胎盤滋養細胞侵入不良和子宮螺旋動脈重塑障礙，導致子宮動脈及胎盤血管阻力增加，用超聲多普勒技術監測子宮動脈的血流阻力時與正常孕婦存在明顯差異[16-17]。

在本研究中，孕ll～12+6周PI值中位數1.28低于Gomez[18]提出的1.7（中位數），在臨床上當PI值大于1.5，即被認為是1個明顯升高且有意義的監測指標[19]。關于PI對PE的預測價值，許多報道說法不一。研究發現在早孕期PI值升高并不多見，很多孕婦在中孕或晚孕才發現有PI值升高并達到1.7以上[20]。因此，按照目前的截斷值取值標準1.5或Gomez提出的監測標準，PI并不是1個很好的子癇前期預測指標。有研究認為PI的測量對PE預測的敏感性沒有幫助[21]。而有些報道認為有意義[16-17,22]。這種差別不排除不同的研究采用不同的超聲診斷標準所致。例如，有些研究選取檢測雙側子宮動脈搏動指數，記錄最低一側的數值[22]，本研究亦采用這種方法；而有些研究采用測定右側子宮動脈數值[23]，因此關于子宮動脈的異常搏動指數尚需人們進一步統一認識。另外，也不排除孕周對PI的影響，有研究認為隨孕周增加至13周，聯合PI對PE的預測效力會明顯增加[23]。

本研究通過檢測發現在中孕早期，PAPP-A、INH-A、β-hCG、PI在PE組與對照組存在顯著性差異。在群體性的一般資料中，對照組與PE組在入組年齡差異也有統計學意義。在相關因素中，PAPPA和INH-A為PE發病的保護性因素，而β-HCG與PE的發生呈正相關，β-HCG越大，則PE發生的風險越高。PAPP-A、INH-A、β-hCG聯合預測效果明顯優于上述變量單獨預測，聯合預測的曲線下面積可達0.867。綜上所述，本研究認為孕ll～12+6周，PAPP-A、β-hCG聯合INH-A對于PE有一定的預測價值。本研究將為在早期唐篩的基礎上，通過增加相關因子預測PE提供了一種可行途徑。

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