羅哌卡因聯合地塞米松連續股神經阻滯在人工全膝關節置換術術后鎮痛中的應用

鄧華軍，馬志佳東莞市中堂醫院麻醉科，廣東 東莞 530；開平市中心醫院麻醉科，廣東 江門 59300

人工全膝關節置換術（TKA）是骨性關節炎晚期患者常用的治療手段之一，手術數量隨著骨性關節炎發病率上升而逐漸增加[1]。然而，TKA手術創傷較大，術后患膝往往由于局部組織炎癥反應給患者帶來巨大疼痛，影響患者術后康復進度[2-3]。TKA自開展以來術后鎮痛方式缺乏統一標準，是目前研究熱點之一。TKA理想的術后鎮痛不但應有助于患者早期康復鍛煉，且無嚴重并發癥如肌無力、神經損傷和感染等[4]。連續股神經阻滯麻醉效果確切，并發癥少，廣泛應用于下肢手術術后鎮痛中[5-6]。地塞米松作為糖皮質激素，具有強大的消炎和免疫抑制作用，常用于局部軟組織封閉治療中減輕慢性疼痛癥狀[7-8]。同時，地塞米松可有效加強甲哌卡因在臂叢神經阻滯中的鎮痛作用，提高麻醉效果[9]。然而，對于TKA術后患者來說，地塞米松同樣能否加強羅哌卡因連續股神經阻滯作用，提高TKA患者術后康復鍛煉效果，目前尚未明確。因此，本研究通過羅哌卡因聯合地塞米松與單純羅哌卡因進行比較，觀察其用于連續股神經阻滯對TKA患者術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院及開平市中心醫院2013～2017年擇期腰硬聯合麻醉下行TKA患者40例，年齡40～80歲，美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級。按照隨機數字法將患者分成對照組和試驗組，每組20例，其中對照組男11例 ， 女9例 ， 年 齡41～80（66.5±7.4）歲 ， 病 程2～9（3.7±3.6）年。試驗組男10例，女10例，年齡40～79（65.8±8.1）歲，病程2～10（3.9±3.5）年。排除標準：患有嚴重呼吸、循環系統疾病，由于神經病變引起的下肢活動受限，穿刺或手術部位感染，凝血功能障礙，非首次手術的患者。兩組患者年齡、病程、性別、體質量指數及手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究已經獲得本院醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術 術前30 min患者肌注阿托品0.5 mg及苯巴比妥鈉0.1 mg。患者進入手術室后予常規心電監護，監測血壓和血氧飽和度。兩組患者均在L3～L4間隙行腰硬聯合麻醉，注入5 g/L布比卡因約3 mL，退出腰穿針，置入硬膜外導管，退出硬膜外穿刺針，維持麻醉平面在T10左右。止血帶充氣，選擇髕骨內側入路，手術均由同一名院內高年資骨科醫師主刀完成。

1.2.2 股神經穿刺置管 術后，用便攜超聲儀在患側腹股溝下約2 cm處放置5～10 MHz超聲探頭，方向與腹股溝韌帶平行。獲得股靜脈、股動脈和股神經橫斷面超聲影像后，使用16 G硬膜外穿刺針從大腿外側沿探頭長軸向內側進針，超聲下觀察針尖移動的位置。針尖到達髂筋膜深處股神經周圍后，注射2.5 g/L羅哌卡因20 mL以擴張神經周圍間隙。將20 G硬膜外導管置入，拔除穿刺針，調整導管與股神經的位置關系至滿意，回抽無血，固定導管于皮膚，術后接鎮痛泵。對照組鎮痛藥物為2.5 g/L羅哌卡因150 mL，限速2 mL/h；試驗組鎮痛藥物為2.5 g/L羅哌卡因和0.1 g/L地塞米松混合液150 mL，限速2 mL/h。同時，兩組患者均使用自控式靜脈內電子鎮痛泵，鎮痛藥物為嗎啡，限量2 mg/次，限速10 mg/h。若患者任一時間點疼痛視覺模擬評分（VAS）≧6分，則予肌肉注射曲馬多100 mg。股神經置管及自控式靜脈內電子鎮痛泵均使用至術后72 h。

1.2.3 觀察指標 （1）VAS評分：記錄患者術后1、2、6、12、24、48、72 h靜息狀態VAS評分和患者術后24、48、72 h主、被動功能訓練時VAS評分，0分為無痛感，10分為劇痛。（2）嗎啡用量：記錄患者術后0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h和48～72 h不同時間段的嗎啡用量以及72 h總的嗎啡用量。（3）關節屈曲角度：觀察記錄患者術后24、48和72 h的主動屈曲關節角度。（4）麻醉相關不良反應，包括惡心、嘔吐、頭痛、瘙癢等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分

試驗組和對照組患者術后1、2 h靜息狀態VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組6、12、24、48、72 h靜息狀態VAS評分均低于對照組（P＜0.05，表1）。試驗組術后24、48、72 h主、被動功能訓練VAS評分均低于對照組（P＜0.05，表2、3）。

表1 兩組患者術后各時間點靜息狀態VAS評分比較（分，Mean±SD）

表2 兩組患者術后各時間點主動功能訓練VAS評分比較（分，Mean±SD）

表3 兩組患者術后各時間點被動功能訓練VAS評分比較（分，Mean±SD）

2.2 嗎啡用量

試驗組與對照組患者術后0～6 h嗎啡用量差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組6～12 h、12～24 h、24～48 h和48～72 h的嗎啡用量以及72 h總的嗎啡用量均低于對照組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者術后各時間段嗎啡用量比較（mg，Mean±SD）

2.3 患肢主動關節屈曲角度

試驗組患者術后24、48、72 h患肢主動關節屈曲角度均大于對照組（P＜0.05），且兩組主動關節屈曲角度均呈逐漸增加趨勢（表5）。

表5 兩組患者術后各時間點主動關節屈曲角度比較（Mean±SD）

2.4 麻醉相關不良反應

對照組共6例患者發生麻醉相關不良反應，發生率為30%，其中惡心3例，嘔吐1例，眩暈1例，瘙癢1例，試驗組共3例患者發生麻醉相關不良反應，發生率為15%，其中惡心2例，眩暈1例，兩組患者麻醉相關不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著老齡化社會的來臨，骨性關節炎發病率越來越高，TKA手術量也逐步增多。TKA可有效減緩骨性關節炎晚期患者疼痛，改善患者活動功能，提高患者生活質量[10]。但是，TKA術后往往給患者帶來難以忍受的疼痛，導致患者術后康復進度緩慢，是患者考慮決定是否手術的影響因素之一[11]。因此，TKA術后良好的鎮痛對于提高患者手術接受度和康復鍛煉進度具有深遠的意義[5]。目前TKA術后鎮痛的方法包括患者自控靜脈鎮痛，硬膜外鎮痛，局部浸潤麻醉和股神經阻滯（股神經阻滯）[12-13]。目前已有相關研究證實股神經阻滯較患者靜脈自控鎮痛和硬膜外鎮痛具有更好的鎮痛效果及更少的不良反應發生[14-16]。盡管局部浸潤麻醉較股神經阻滯簡單方便，但是其有效性及安全性仍有待進一步研究，目前已有研究指出局部浸潤麻醉術后早期鎮痛效果不如股神經阻滯[17]。近年來，越來越多連續股神經阻滯應用于TKA術后鎮痛，成為新的研究熱點。作為一種中長效的鎮痛方法，連續股神經阻滯鎮痛效果遠遠優于單次股神經阻滯[18]。連續股神經阻滯麻醉藥物一般使用布比卡因和羅哌卡因，其中羅哌卡因心血管系統相關的不良反應發生率小于布比卡因[19]。

地塞米松是人工合成的長效糖皮質激素，廣泛應用于減輕術后惡心、嘔吐及疼痛[20]。此外，地塞米松可延長臂叢神經阻滯時間，提高臂叢神經阻滯效果[21]，但是其中的相關機制尚未明確，可能與地塞米松抗炎和收縮局部血管作用有關[22-23]。然而，地塞米松在股神經阻滯中是否能起同樣的作用目前尚未明確。研究發現羅哌卡因聯合地塞米松用于單次股神經阻滯可有效縮短羅哌卡因的起效時間[24]，延長其作用時間，但是其研究對象為下肢手術患者，范圍較廣，沒有對TKA患者進行具體的研究討論。本研究中試驗組6、12、24、48、72 h靜息狀態VAS評分均顯著低于對照組，說明地塞米松可有效提高羅哌卡因的鎮痛效果。其中，試驗組和對照組術后1、2 h靜息狀態VAS評分差異無統計學意義，可能與術后腰硬聯合麻醉作用尚未完全減退有關。試驗組術后24、48、72 h主、被動功能訓練VAS評分均低于對照組，進一步驗證了地塞米松用于股神經阻滯鎮痛的有效性，提高了患者術后康復過程中的舒適度。術后試驗組0～6 h兩組患者嗎啡使用量均較低，且差異無統計學意義，也可能與術后腰硬聯合麻醉作用尚未完全減退有關。試驗組術后其余時間段以及術后72 h嗎啡總使用量均低于對照組，說明地塞米松可有效提高羅哌卡因的麻醉效果，顯著減少患者術后阿片類藥物的服用，從而減少阿片類相關的麻醉不良反應的發生。本研究中兩組麻醉相關不良反應發生率均較低，但可能由于研究樣本量不足，兩組發生率差異無統計學意義。兩組患者術后患肢主動關節屈曲角度均隨時間推移而逐漸增加，且各時間點試驗組患者患肢主動關節屈曲角度均大于對照組，可能與試驗組患者術后鎮痛效果較好，減輕了患者術后康復鍛煉過程中的痛苦有關。

本研究中存在以下不足：第一，研究的樣本量較小。本研究中只選取了40例患者，樣本量較小，可能導致部分基數較小的結果無法得出顯著性差異。第二，觀察時間較短。本研究中觀察時間最多為72 h，并沒有對患者進行更長時間的觀察記錄以及長期的跟蹤隨訪。因此，在進一步研究中我們將納入更大樣本量的患者，對患者進行更詳細的分類，并延長對患者的觀察時間，實現長期跟蹤隨訪，以進一步觀察羅哌卡因聯合地塞米松連續股神經阻滯對TKA患者術后長期的療效。綜上所述，與單純羅哌卡因相比，羅哌卡因聯合地塞米松用于連續股神經阻滯可加強TKA患者的術后鎮痛作用，提高TKA患者術后康復鍛煉效果，并能減少阿片類藥物的使用，并發癥發生率低，值得推廣。

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