加速康復外科理念在老年患者腹腔鏡膽囊切除中的應用

陳書德，紀文斌，羅 英，梁 斌，許聲江

解放軍總醫院海南分院肝膽外科，海南 三亞 572000

加速康復外科理念[1]（ERAS）是通過采用一系列已被循證醫學證實有效且對機體影響相對較小的圍手術期及術中處理措施，減少手術創傷和術后應激反應，從而減少術后并發癥，加速患者的康復。ERAS理念已應用于骨科、泌尿外科、普通外科、婦產科等多個外科鄰域[2-3]，但是目前腹腔鏡膽囊切除在老年患者的ERAS研究國內報道較少。本研究將加速康復組和傳統方法組比較，探討ERAS理念對老年患者腹腔鏡膽囊切除的優勢及安全性應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選擇2013年6月～2016年6月在解放軍總院海南分院肝膽外科住院接受腹腔鏡膽囊切除的老年患者80例。入選標準：（1）年齡＞60歲；（2）明確診斷為膽囊結石，不合并急性胰腺炎；（3）均為擇期手術患者；（4）無嚴重重要臟器功能障礙，心臟病、糖尿病控制良好；（5）患者及家屬同意接受ERAS治療。通過完全隨機法將研究對象分為ERAS組及對照組，每組40例。ERAS組年齡69.8±7.5歲，對照組年齡67.8±6.5歲。ERAS組中男28例，女12例，對照組中男32例，女8例，兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

所有患者通過病史、查體、實驗室及輔助檢查明確診斷，并評估一般狀況。實驗組采用加速康復圍手術期處理方案，對照組采用傳統的圍手術期處理方案，具體措施見表1。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后排氣、進食、下床活動時間、住院時間、住院總費用及術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

計量資料采用均數±標準差表示，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用成組t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后康復情況

與對照組相比，ERAS組的首次進食時間、排氣時間、首次下床活動時間、術后住院時間縮短，住院費用降低，組間各指標差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組圍手術期處理方案

表2 兩組術后康復情況比較（n=40，Mean±SD）

2.2 術后并發癥

兩組均無腹腔出血及膽漏。與對照組相比，ERAS組切口無明顯疼痛，嘔吐發生率低，幾乎無肺部感染及泌尿系感染，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組術后并發癥比較（n=40，Mean±SD）

3 討論

ERAS是指應用一系列有循證醫學證據的優化處理措施，控制圍手術期病理生理學反應，促進各臟器的功能修復，以達到快速康復的目的[1]。外科手術不可避免地會引起創傷應激反應，炎癥反應等變化，嚴重的炎癥反應可能導致器官功能改變，引起術后并發癥，甚至造成病人死亡。2001年提出ERAS理念并予以實施[2-3]，最初應用于心臟外科，取得了很多成功的經驗，其優越性逐漸被其他學科所重視和接受，現已拓展至骨科、泌尿外科、普通外科、婦產科等多個外科鄰域。我國對ERAS研究較早的是黎介壽院士團隊，他們將ERAS理論應用于結直腸手術，優化了系列的圍手術期處理措施，取得了很大的成功[4]。ERAS其最為重要的圍手術期措施包括：（1）個體化、多模式地止痛，避免或減少阿片類止痛劑的使用；（2）術后早期拔除各種管道；（3）術后早期下床活動、早期恢復經口進食水；（4）術中、術后限制性靜脈輸液等。

老年人由于基礎疾病較多，對各種有創手術耐受性較差，這就增加了腹腔鏡膽囊切除的風險。ERAS理念的核心是減少圍手術期應激，術前向患者告知康復計劃，可以幫助患者樹立信心、消除焦慮，降低患者分解代謝，有利于老年患者承受手術應激[5]。通過減少術前禁食時間、術前2 h服用糖水，可以減少應激反應，降低術后胰島素抵抗的發生率[6]，降低了術后高血糖及并發癥的發生率。研究發現麻醉前2 h進流食都是安全的[7-8]。術前常規灌腸可能導致水電解質紊亂，特別是老年患者，術前不灌腸，減少了術中結腸脹氣，避免了對腸道的干擾，術后排氣提前，有研究證實術前是否行腸道準備在手術中無明顯差異[9]。研究表明術前不下胃管，術中也不會發生誤吸[10]。由于下胃管，增加了患者的痛苦，術后胃管刺激咽喉部，惡心、嘔吐發生率高。本研究結果顯示，ERAS組惡心、嘔吐并發癥明顯減少，縮短患者住院時間，減少了住院費用。

老年人心肺功能較差，控制患者術中及術后的液體及鈉鹽的輸入量[11-12]，將減少心肺負荷，加快術后康復。留置腹腔引流管會明顯阻礙術后早期活動，放置腹腔引流并不減少腹腔感染等并發癥的發生[13-14]。在大部分手術中預防性應用抗生素可有效減少感染的發生[15]，應使用足量的廣譜抗生素，其抗菌譜要包括需氧及厭氧菌，在皮膚切開前30 min前給予。術后鎮痛是ERAS的核心內容，多模式、個體化的鎮痛及NSAIDs藥物的使用[16]，能有效的鎮痛，增強患者活動的積極性，同時避免了腸蠕動受抑制的副作用，加速患者的康復。術后早期進食能改善腸道粘膜功能受損，促進腸道早期蠕動[17-18]，早期下床活動增強了肺功能及組織氧供，降低了發生血栓的風險，使患者能加速康復[19-21]。ERAS圍手術期處理措施都是互相聯系、互相促進的，其最終目的是使老年患者減少各種應激，使各器官功能盡快恢復，達到加速康復的效果。本研究結果顯示，加速康復外科理念應用于老年患者的腹腔鏡膽囊切除，在臨床上顯示出了優勢，減少了并發癥的發生，縮短了術后住院時間，減少了住院費用，是安全、有效、經濟的圍手術期處理方案。

本研究認為加速康復外科理念沒有增加并發癥發生率的前提下，明顯縮短了術后住院時間，降低了住院費用，最大限度地利用了有限的醫院資源，為制定適于我國圍手術期的處理方案提供依據，必將成為外科的發展趨勢。

參考文獻：

[1]Kehlet H,Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248(2): 189-98.

[2]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284): 473-6.

[3]Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6): 630-41.

[4]江志偉,李 寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志,2007,27(2): 131-3.

[5]陳 平,姜海濤.快速康復外科理念對門脈高壓癥患者門奇斷流術后并發癥發生的影響[J].肝膽外科雜志,2013,21(06): 444-7.

[6]Iwata H, Sato N, Masuda N, et al. Docetaxel followed by fluorouracil/epirubicin/cyclophosphamide as neoadjuvant chemotherapy for patients with primary breast cancer[J].Jpn J Clin Oncol,2011,41(7): 867-75.

[7]Ljungqvist O,Soreide E.Preopeative fasting[J].Br J Surg,2003,90(4): 400-6.

[8]Nygren J,Soop M,Thorell A,et al.Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance[J].Clin Nutr,1999,18(2):117-20.

[9]Wille-J?rgensen P,Guenaga KF,Matos D,et al.Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis[J].Colorectal Dis,2005,7(4): 304-10.

[10]Foxman EF,Campbell JJ,Butcher EC.Multistep navigation and the combinatorial control of leukocyte chemotaxis[J].J Cell Biol,1997,139(5): 1349-60.

[11]Brandstrup B,T?nnesen H,Beier-Holgersen R,et al.Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications:comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial[J]. Ann Surg, 2003, 238(5):641-8.

[12]Carvalho-Gaspar M,Billing JS,Spriewald BM,et al.Chemokine gene expression during allograft rejection: Comparison of two quantitative PCR techniques[J]. J Immunol Methods, 2005,301(1/2): 41-52.

[13]Urbach Dr KE,rectal anastomosis do not require routine drainage.A systematic review and a meta-analysis[J].Ann Surg,1999,229(2): 174-80.

[14]Merad F,Yahchouchi E,Hay JM,et al.Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis - A multicenter study controlled by randomization[J].Arch Surg,1998,133(3): 309-14.

[15]Frank SM,Higgins MS,Breslow MJ,et al.The catecholamine,cortisol, and hemodynamie responses to mild perioperative hypothermia[J].Anesthesiology,1995,82(1): 83-93.

[16]Wu J,Li S,Jia W,et al.Response and prognosis of taxanes and anthracyclines neoadjuvant chemotherapy in patients with triplenegative breast cancer[J].J Cancer Res Clin Oncol,2011,137(10):1505-10.

[17]Basse L,Hjort Jakobsen D,Billesb?lle P,et al.A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection[J].Ann Surg,2000,232(1): 51-7.

[18]Carr CS,Ling KD,Boulos P,et al.Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection[J].BMJ, 1996,312(735):869-71.

[19]Harper CM, Lyles YM.Physiology and complications of bed rest[J].J Am Geriatr Soc,1988,36(11): 1047-54.

[20]張科明,王 彤,周 雄.加速康復理念在腹腔鏡膽囊手術圍手術期的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(02): 119-22.

[21]李 盛,胡炎軍,朱求實,等.快速康復外科聯合精準肝切除對非選擇性肝切除患者的應用價值[J/CD].中華普通外科學文獻: 電子版,2015,9(04): 296-9.