支架成形術與單純藥物治療老年癥狀性椎動脈狹窄患者的療效比較

王 俊，嚴永興，鐘長揚，張 艷，魏穎楠

癥狀性椎動脈狹窄是后循環腦卒中的高危因素，早期干預狹窄動脈可明顯減少腦卒中復發，目前臨床治療方法有外科手術治療、單純藥物治療和血管內支架成形術治療,其中血管內支架成形術是近年來發展起來的治療椎基底動脈狹窄效果良好的方法[1],我們前期對血管內支架成形術治療老年癥狀性椎動脈狹窄患者的短期、中期隨訪發現有較好臨床效果[2，3]，多個研究也表明該方法有較好的治療前景[4～6]，但支架成形術治療的長期療效不詳，且與單純藥物治療比較其療效如何尚不清楚。本文在前期研究的基礎上，分析血管內支架成形術治療老年癥狀性椎動脈中重度狹窄的長期療效，以及兩種治療方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年5月至2010年12月期間在我科住院的癥狀性后循環缺血患者。納入標準：1)符合中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》診斷標準。2)臨床癥狀表現為眩暈、復視、共濟失調、構音障礙、同向偏盲、肢體偏癱及感覺障礙等。3)年齡>18歲，在發病72h內就診。4)經頭顱磁共振證實為后循環缺血患者。5)患者在入院前均經積極地抗血小板聚集、他汀調脂穩定斑塊，并控制其它腦卒中危險因素治療仍然腦卒中再發。6)經全腦血管造影術證實椎動脈中重度狹窄。排除標準：1)腦出血、腦腫瘤或腦外傷等患者。2)前循環系統腦血管病患者。3)伴有嚴重肝、心、腎功能障礙。4)血管影像學檢查發現椎動脈輕度狹窄。5)臨床隨訪資料不全者。

根據納入及排除標準共入選34例椎動脈中重度狹窄患者。臨床表現為反復的后循環短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)15例，后循環梗死19例。根據治療方法的不同，分為支架治療組22例和藥物組12例。支架治療組中男9例，女13例，年齡65～78歲，平均(72.27±3.82)歲；11例表現為椎基底動脈系統TIA，11例表現為后循環腦梗死；數字減影血管造影術(DSA)檢查顯示:19例椎動脈開口部狹窄，3例V4段狹窄。藥物治療組中男6例，女6例，年齡67～75歲，平均(71.08±3.65)歲；其中4例表現為椎基底動脈系統TIA，8例表現為后循環腦梗死；DSA檢查示:9例椎動脈開口部狹窄，1例V2段狹窄，2例V4段狹窄。支架治療組患者均符合本課題組既往研究[2，3]的血管內支架成形術適應證，排除禁忌證，并簽字同意接受手術。

1.2 方法:

1.2.1 治療方法：支架成形術組：術前處理、手術方法、術后處理均按照既往流程施行[2，3]。術后1～6個月雙抗治療(拜阿司匹林片100mg 1次/天和氯吡格雷片75mg 1次/天口服)，后改為單抗治療(拜阿司匹林片100mg 1次/天或氯吡格雷片75mg 1次/天口服)，均長期服用他汀類藥物，同時嚴格控制腦卒中相關危險因素。藥物治療組：急性期采用抗血小板聚集、他汀穩定斑塊、改善腦循環、腦保護等綜合治療方案。急性期后長期口服抗血小板聚集藥物，他汀類藥物及嚴格控制腦卒中相關危險因素。

1.2.2 隨訪方法：34例患者均采取門診見面的隨訪方式，觀察圍手術期30d內所有腦卒中、死亡及TIA發生情況。出院后1、3、6、12個月時對患者進行神經系統臨床評估，以后每年進行臨床隨訪。臨床隨訪過程中對懷疑有腦卒中復發的患者行頭顱CT或MRI檢查；支架成形術組患者出院后6個月復查頭頸部CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)，兩組患者每年復查頭頸部CTA/MRA，根據患者癥狀或血管成像結果復查DSA。記錄兩組患者與狹窄血管相關的缺血事件發生率，如TIA及新發腦梗死等，通過DSA或頭頸部CTA/MRA復查椎動脈的狹窄程度，并進行Malek評分[7]。

1.2.3 評價指標：記錄支架治療組患者手術成功率、圍手術期并發癥發生率以及兩組患者隨訪期內末次隨訪的血管狹窄程度、再狹窄率、閉塞率、腦缺血事件發生率及Malek評分。

2 結果

2.1 患者基線特征：兩組患者在性別、年齡、高血壓、脂代謝異常、吸煙、糖尿病、體質量指數等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線特征

2.2 支架治療組圍手術期療效及并發癥：本組22例患者共24枚支架全部釋放到位，手術成功率為100%。術前平均動脈狹窄率為65.00%～95.00%，平均(82.50±9.17)%，術后即時測定動脈狹窄率為0.00～10.00%，平均(3.82±3.63)%，狹窄率明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。所有患者在出院前均未出現新的缺血癥狀或原癥狀加重，無TIA發作。所有病例在圍手術期內均未發生嚴重并發癥。

2.3 兩組患者治療前后血管狹窄程度、再狹窄率、閉塞率：臨床隨訪73～104個月，平均(90.41±10.86)月。治療前兩組患者血管狹窄率差異無統計學意義(P>0.05)，支架置入后即刻復查血管時，支架治療組血管狹窄率與術前比較及兩組血管狹窄率比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。在隨訪期內支架治療組有9例患者復查了DSA，其中3例患者出現支架內狹窄，均為椎動脈開口部狹窄(狹窄率分別為20.00%，35.00%，70.00%);其余13例患者均進行了CTA/MRA檢查，未發現支架移位、斷裂及再狹窄，前向血流好。藥物治療組患者未復查DSA，均進行了CTA/MRA檢查，發現3例狹窄血管閉塞。隨訪期末支架成形術組患者血管狹窄程度(9.00±15.85)%，顯著低于藥物治療組(84.83±10.63)%，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 兩組患者末次隨訪缺血性事件發生率：末次隨訪時支架治療組患者新發腦梗死2例，TIA 1例；藥物組患者新發腦梗死5例(其中1例死亡)，TIA3例次，發生腦梗死及TIA均與相應的椎基底動脈狹窄相關。兩組患者總的缺血性事件比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪期內缺血性事件發生情況[例(%)]

注：與藥物組比較*P<0.01

2.5 兩組患者Malek評分比較：支架治療組平均隨訪(88.64±11.50)月，結果顯示Malek評分為1分者19例，2分者2例，3分者1例。隨訪期內發現病變血管供血區域的有/無癥狀性腦梗死各1例，其他患者在隨訪中未出現新的梗死灶，無新的缺血癥狀或原癥狀加重，無TIA發作，無死亡病例。

藥物治療組平均隨訪(93.67±9.14)月，結果顯示Malek評分為1分者5例，2分者2例，3分者1例，4分者3例，5分者1例。2例椎動脈狹窄的腦梗死患者，分別在隨訪期第3個月，15個月，62個月(1例患者在3個月、15個月各發作一次)出現TIA發作一次，復查MRA，動脈狹窄程度同前，經藥物治療后癥狀好轉。4例患者在隨訪期內出現腦梗死癥狀，其中2例患者椎動脈閉塞，1例患者在隨訪第71個月時，突發意識障礙，頭顱MRA示基底動脈閉塞，經治療無效死亡。同時隨訪期內發現1例患者出現新發的無癥狀小梗死，梗死灶也與椎基底動脈系統供血部位相符。

3 討論

缺血性腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率以及高復發率的特點，是腦卒中的主要亞型[8]。世界范圍內，腦卒中已經成為導致功能殘疾的最常見原因[9]。全球疾病負擔調查研究顯示，腦卒中已經躍居中國人群死亡原因的第一位[10]。

癥狀性動脈粥樣硬化性椎基底動脈系統血管狹窄是引起后循環缺血的重要原因，椎基底動脈發生狹窄或閉塞病變時,導致相應供血區域腦組織缺血、灌注不足,患者常表現頭暈、共濟失調、肢體無力、視力障礙、言語障礙、飲水嗆咳等神經系統癥狀,甚至出現昏迷危及生命，預后差[11]。既往研究顯示對于癥狀性中、重度椎基底動脈狹窄后循環缺血患者，其90天內再發腦卒中或TIA的風險是無血管狹窄患者的3倍[12]。因此，臨床醫師應高度重視癥狀性椎基底動脈狹窄患者，爭取早期診斷、早期有效處理，以期改善患者預后及減少腦卒中復發率。

目前研究表明血管內支架成形術是治療癥狀性椎動脈狹窄的有效方法之一，我們前期研究也發現支架成形術治療癥狀性椎動脈狹窄患者的近期、中期有良好的安全性和有效性，同時可改善患者的認知功能及情感障礙[13]。但5年以上的療效如何，臨床很少報道。本研究對行血管內支架成形術的22例老年癥狀性椎動脈狹窄患者進行長達7年的隨訪(平均88.64±11.50)月，結果顯示Malek評分為1分者19例，2分者2例，3分者1例。隨訪期內僅出現2例與病變血管供血部位相符的腦梗死，顯示支架治療無論是短中期還是長期隨訪均呈良好療效。

本研究通過對34例老年癥狀性椎動脈狹窄患者的隨訪，結果顯示7年隨訪期內支架成形術組患者血管狹窄率明顯降低，而單純藥物治療組有加重趨勢，同時支架組僅有3例缺血性事件，而單純藥物治療組出現8例，差異有統計學意義。相比與單純藥物治療，血管內支架成形術治療癥狀性椎動脈中重度狹窄可明顯降低腦卒中復發率，對預防后循環缺血事件明顯優于單純藥物治療，與既往研究結果類似[14]。

藥物治療仍然是癥狀性椎動脈狹窄患者的治療基石，目前國內外治療指南對于支架成形術的推薦級別并不高[15]，但既往臨床研究也發現，對于有癥狀性椎基底動脈重度狹窄患者，即使給予正規的內科藥物治療，腦卒中復發風險依然很高[16,17]。本研究34例患者入院前均在進行藥物治療，同時控制腦卒中危險因素等，但單純藥物治療組隨訪期內血管狹窄率有增高趨勢，治療效果不佳，仍有較高復發率，也說明單純的藥物治療不能解決此類患者的問題。

本研究存在一些不足，首先本研究為單中心、回顧性研究，納入患者數量較少，特別是藥物治療組只有12例，主要因為嚴格按照入選標準選擇入組患者，且隨訪時間長達(93.67±9.14)個月，期間眾多患者因資料不全被剔除，使得最終符合入選標準的患者數量較少，結果可能存在一些偏移，故需要更大樣本量的對照研究以證實；其次，出院隨訪過程中，部分患者卒中危險因素可能未得到有效的控制。

總之，本研究結果提示癥狀性椎動脈中、重度狹窄患者的支架成形治療長期療效良好，可以明顯改善動脈狹窄程度，并且對預防后循環缺血性事件的療效優于單純藥物治療。

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