針灸治療體位性低血壓的臨床療效觀察

劉小利，陳益丹，舒勤奮，蔡 苗

體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)通常定義為患者從臥位到坐位或直立位時，或長時間站立出現血壓突然下降，收縮壓(SBP)下降>20mmHg或舒張壓(DBP)下降>10mmHg，而心率保持不變，同時伴有頭昏、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認知功能障礙、心悸、等低灌注癥狀[1]。據流行病學統計，約1/3的老年人患有體位性低血壓，大大增加了其發生急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等心腦血管疾病的風險。由于體位性低血壓的病因機制尚不明確,因此目前臨床上對于體位性低血壓還缺少特異、有效的治療方法。為了提高本病的臨床療效，本研究共選取100例患者，分別進行中醫針灸及傳統藥物治療，并觀察比較療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2015年1月至2016年12月就診于我院的體位性低血壓患者100例，按照就診順序采用隨機數字表法分為兩組：觀察組和對照組，各50例。所有患者均進行詢問病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖、頭顱MRI等檢查。該研究通過醫院倫理委員會審查，所有調查對象都簽署了書面知情同意書。觀察組和對照組各50例，其中男65例，女35例；年齡45～80歲，平均(61.38±4.65)歲，患者的立位血壓平均值為(98.11±9.51)/(64.01±5.26)mmHg，臥位血壓平均值為(131.22±12.43)/(70.12±9.36)mmHg。兩組患者在性別、年齡、血壓方面均無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)年齡18～85歲；(2)符合體位性低血壓診斷標準[1]；(3)近2周內無系統的使用皮質類固醇及影響自主神經活性的藥物，1周內無外用此類藥物病史；(4)患者簽署知情同意書。

排除標準：(1)由于有效循環血量減少，如外傷后失血、失液所致的血容量絕對不足，或使用血管擴張劑等藥物后血液重新分配所致血容量相對不足所致的低血壓；(2)由于血液透析、手術后、心血管疾病后期、病毒感染、休克性或其它原因所致的低血壓；(3)不能堅持針灸治療者；(4)有嚴重內分泌、心腦血管、血液、肝腎等系統疾病以及免疫功能低者；(5)存在嚴重的動脈狹窄或發育異常，如鎖骨下動脈盜血綜合征等，致雙上肢血壓相差大于10mmHg；(6)孕婦及哺乳期婦女。

剔除和脫落標準：(1)未按規定治療，無法判斷療效者；(2)資料不全者影響療效或安全性判斷者；(3)治療過程中發生意外事件或嚴重不良反應而不能堅持治療者；(4)治療過程中患者不愿意繼續接受試驗者。所有剔除病例均在病例報告表中說明剔除原因。

1.2 方法：觀察組：取主穴：百會、內關(雙)、足三里(雙)，配穴：脾俞(雙)、腎俞(雙)、心俞(雙)等。操作：患者先取仰臥位，穴位局部常規消毒后，采用0.30mm×50mm環球牌一次性無菌針灸針，各穴位行提插捻轉平補平瀉手法，得氣后在主穴行溫針灸治療，即用約2cm的艾段插在針柄上點燃，1壯，留針20min。主穴起針后囑患者俯臥，脾俞、腎俞、心俞進針后行捻轉平補平瀉手法，得氣后留針10min，隔日治療一次，逢周末休息，十次為一療程，共治療三個療程。對照組：穿統一品牌的醫用彈力襪，每日至少6h。每日清晨口服鹽酸米多君片2.5mg(生產企業：奈科明有限公司；鋁箔包裝，每盒10片)。根據患者對藥物的耐受性可適當調整藥物的劑量。療程：30天。

1.3 評價指標：(1)治療前后臥立位血壓：觀察針灸或給藥患者的癥狀及身體各項指標變化情況，詳細記錄。每個療程結束后，患者均需測量臥立位血壓。(2)安全性指標：詳細記錄試驗過程中的不良事件及處理，針灸不良事件包括暈針、出血、燙傷、針刺痛等。穿彈力襪及口服藥物的不良事件有皮疹、臥位高血壓、尿失禁、尿潴留等。同時治療前后均需檢測患者的血、尿、糞常規，肝腎功能等。(3)療效評定標準：參照美國植物神經學會制定的體位性低血壓的診斷標準[2]，治療有效的標準為：患者由臥位變為立位3分鐘內或長時間站立出現血壓SBP下降<20mmHg或DBP下降<10mmHg，并且不出現低灌注的臨床表現或癥狀較輕。治療無效的標準為：患者由臥位變立位3分鐘內或長時間站立出現SBP下降>20mmHg或DBP下降>10mmHg,并出現低灌注的臨床表現。

2 結果

治療期間觀察組共脫落病例4例，實際完成46例。脫落原因：3例患者因個人原因，不能堅持完成3個療程，脫落失訪；1例患者因艾灸過程中局部有燙傷，未能繼續進行。對照組共脫落病例9例，實際完成41例。脫落原因：4例患者不能耐受下肢醫用彈力襪，出現局部皮疹，5例患者因出現較嚴重的藥物副作用停止治療。

2.1 兩組患者臨床療效比較：觀察組46例，有效38例，無效8例，有效率82.61%。對照組41例，有效26例，無效15例，有效率63.41%。觀察組與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后臥立位血壓差比較：比較兩組患者治療前臥立位血壓差，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后臥立位血壓差均較治療前降低(P<0.05),但觀察組降低的更顯著。兩組治療前后差值比較，差異具有統計學意義(P<0.05),提示觀察組改善體位性低血壓優于對照組，見表1。

注：與本組治療前比較*P<0.05；與對照組治療前后差值比較#P<0.05

2.3 安全性及依從性評價：觀察組50例患者中有1例艾灸過程中出現皮膚局部燙傷(不良反應率2%)，予碘伏消毒，約1周后愈合；對照組中4例患者因穿彈力襪致下肢皮疹，予停止穿彈力襪，皮疹逐漸消退，2例患者服藥過程中出現排尿障礙，3例患者出現臥位血壓增高，并伴有顏面部發脹感(不良反應率18%)，停藥后癥狀逐漸改善。對照組50例患者，因藥物副作用及彈力襪不耐受等原因，試驗過程中有9例患者脫落，實際完成41例，依從性僅為82.00%。

3 討論

體位性低血壓是由人體自主神經功能障礙導致的血管收縮反應不完全引起的疾病,具有高度的年齡依賴性。國外流行病學統計，中年人群患病率為5%～11%，老年人高達30%以上[3]。臨床上有很多疾病容易導致體位性低血壓的發生，尤其在神經系統的一些慢性退行性或變性疾病中更常見，如帕金森病、多系統萎縮、脊髓病變、周圍神經病等，其主要的臨床表現為頭暈目眩、意識減弱、視力模糊、認識功能障礙等，常伴有暈厥、跌倒等現象。

從西醫角度分析，體位性低血壓的發病機制主要集中在4個方面:有效循環血量減少、心血管反應性降低、自主神經系統功能障礙、舒血管因子的釋放增多等均可引起周圍血管擴張而致體位性低血壓[4]。目前臨床應用治療體位性低血壓的藥物主要有氟氫可的松和a腎上腺素受體激動劑米多君等[5]，但由于這2種藥物副作用極大，很少有患者能夠長期耐受，所以常效果不佳。目前多推薦患者穿彈力襪及注意一些生活細節等康復鍛煉方式為主，但往往收效甚微。在中醫范疇，體位性低血壓的病因主要是由于患者久病致虛、精血不足氣陰兩虛、思勞過度等引發的病癥。根據中醫針灸治療的理論，治療

此病主要應對患者進行溫補氣血、升陽舉陷、疏調臟腑等，以提高自身免疫力及腦供血供氧功能。

目前報道治療低血壓的相關研究有采用針刺體針穴[6],主要穴位有內關、足三里、中脘、印堂、風池、百會、神闕、太淵、懸鐘、陽陵泉、關元、四神聰等穴。在實驗研究方面：已知有劉建濱等[7]人觀察到電針低血壓大鼠的人中穴能引起升壓作用。李嘉等[8]發現電針刺激大鼠和貓的腓淺神經和正中神經能引起明顯的升壓作用，同時觀察到刺激足三里、曲池、豐隆、內關四穴均可產生升壓作用。但這些研究結果尚未引起臨床醫師的深入思考,故未發揮其指導臨床的作用。臨床方面，近幾年僅潘曉菲等[9]2012年報道了溫針灸“百會”、“內關”、“足三里”穴成功治療體位性低血壓的個案報道。

本次研究中，觀察組患者的治療有效率為82.61%,對照組患者的治療有效率為63.41%，兩組差異具有統計學意義。觀察組患者經過治療后，立位收縮壓較治療前明顯增高，且暈厥、跌倒等低灌注現象明顯改善；但對照組治療后立位收縮壓較前升高不明顯，兩組數據比較具有統計學意義。本次研究結果表明，中醫針灸療法可以提高患者的立位收縮壓水平，減少臥立位血壓的差異，并減輕患者暈厥癥狀，且無明顯副作用，較藥物治療有更高的實用性。但本研究具有一定的局限性，首先樣本量偏小，其次觀察周期較短。在今后的治療中，筆者將進一步做大樣本、長期的臨床療效觀察。

[1]何秉賢.體位性低血壓診治的現代概念[J].中華高血壓雜志，2008，16(2):101-102．

[2]Gibbons CH, Schmidt P, Biaggioni. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. Journal of neurology 2017年暫未分卷

[3]Feldstein C, Weder AB. Orthostatic hypotension: a common，serious and underrecognized problem in hospitalized patients[J]． J Am SocHypertens，2012，6 (1):27-39．

[4]馬智，苗金花，李紅彥,等．實用循環系統癥狀體征鑒別診斷[M]．北京:軍事醫學科學出版社，2006: 141．

[5]李小鷹.老年高血壓患者餐后及體位性低血壓的處理[J].中國全科醫學，2011，14(10):3187.

[6]陳爾齊.針灸治療低血壓的穴位選擇[J].中國血液流變學雜志,2004,14(4):581-582.

[7]尹玉柱,石巖殊.針刺人中穴抗休克作用機制的探討[J].中國醫藥指南,2013,(11):263.

[8]李嘉，李鵬.刺激穴位下神經對血壓的影響[J].上海針灸雜志,1992,11(4):13-16.

[9]潘曉菲，周海純，黎超明.溫針灸“百會”、“內關”、“足三里”穴位治療體位性低血壓的個案報道[J].中醫藥信息,2012，29(1)：93-95.