動態心電圖對心房顫動伴Ⅱ°AVB的診斷價值

邵 燕,張 磊

心房顫動是臨床上最常見的一種難治性心律失常，且隨年齡增長患病率增加，60歲以上患病率增至2%～4%[1]。而心房顫動時因為竇性P波消失，心房顫動伴房室傳導阻滯的診斷就變得更困難，但普遍認為：(1)心電圖不能診斷Ⅰ°房室傳導阻滯(AVB)；(2)心電圖均為房室交界區逸搏或室性逸搏心律時，可診斷心房顫動合并Ⅲ°AVB；(3)心房顫動合并Ⅱ°AVB的診斷較為混亂，先后有作者提出多項參照標準，但至今其心電圖診斷標準仍未得到公認。而心房顫動時是否伴有Ⅱ°AVB的診斷對患者病情的判斷、用藥及指導治療有重要的臨床意義。因此探討出心電圖尤其是動態心電圖對心房顫動伴Ⅱ°AVB的診斷的標準顯得尤為重要。

診斷伴有長R_R間期心房顫動患者是否伴有Ⅱ°AVB，最簡單的方法即在患者恢復竇性心律時觀察是否發生Ⅱ°AVB即可。而恢復竇性心律有很多方法，最直接的方法即患者自行轉復竇性心律，并在恢復竇性心律時發生Ⅱ°AVB，但這樣的幾率實在太低，幾乎不可能被記錄到。采用人工復律的方法，包括藥物復律、電復律及射頻消融復律，同樣可以達到恢復竇性心律的效果。本研究采用射頻消融術治療心房顫動可以成功轉復并維持竇性心律，其優勢在于可以祛除藥物復律、電復律對房室交界區傳導功能的影響[2]，能真正反映心房顫動伴長R_R間期及逸搏心律時房室交界區的傳導功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年10月至2015年11月198例行射頻消融術前出現R_R間期>2.0s的心房顫動患者。男121例，女77例，年齡40～86歲，其中高血壓病83例，冠心病52例，單純性甲狀腺功能亢進9例，風心病3例，心肌病2例。所有患者經食管超聲心動圖排除心房血栓，臨床排除慢性阻塞性肺部疾病及明顯心功能不全(NYHA心功能分級3級或3級以上)，根據術后DCG診斷將患者分為兩組：無Ⅱ°AVB者為A組，有Ⅱ°AVB者為B組，兩組基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 A、B兩組基線資料比較

1.2 方法：對心房顫動患者在射頻消融術前后均記錄DCG至少各一次，記錄術前DCG的平均心率，R_R間期>2.0s及>3.0s的次數，逸搏心律≥3次(包括交界性逸搏和室性逸搏)的總數及分布情況[3]，及術后轉復為竇性心律時Ⅱ°AVB的發生情況。DCG使用杭州百惠CT_08連續24h動態記錄儀，射頻消融使用美國強生Carto 3。

2 結果

2.1 兩組R_R間期及逸搏心律次數：射頻消融術后所有患者的DCG記錄均顯示已由心房顫動轉為竇性心律，但其中只有11例證實為Ⅱ°AVB(B組)，其余187例均未出現Ⅱ°AVB(A組)。術前A組中出現R_R間期>2.0s的共1904次(人均9次/24h)，其中19例患者合并R_R間期>3.0s的共53次(人均3次/24h)，27例患者出現逸搏心律共246次(人均9次/24h)。而B組中術前R_R間期>2.0s的共319次(人均29次/24h)，5例患者R_R間期>3.0s的共45次(人均9次/24h)，6例患者出現逸搏心律共102次(人均18次/24h)，其中5例可見頻率小于35bpm的逸搏心律。

2.2 A、B兩組R_R間期>2.0s及逸搏心律24h分布：見圖1，圖2。

圖1 A組187例R_R間期>2.0s及逸搏心律24h分布情況

圖2 B組11例R_R間期>2.0s及逸搏心律24h分布情況

A組中R_R間期>2.0s及逸搏心律在24小時的分布，主要出現在23：00～05：00，11：00～14：00這兩個睡眠休息階段，其他時間段相對較少。而在B組中，R_R間期>2.0s不僅出現在睡眠時，清醒、活動等非睡眠時間亦有發生，且B組中有8例患者伴有頭暈或暈厥現象。

2.3 兩組平均心率、長R_R間期及逸搏心律平均次數：見表2。B組中R_R間期>2.0s及逸搏心律出現的頻率明顯高于A組，且R_R間期>3.0s的次數也明顯增多，最長甚至出現了長達7s的心室靜止，其中心室率<35bpm的逸搏心律的患者也占了一半的比例，其中R_R間期>2.0s的平均次數的比較差異具有統計學意義。

表2 兩組平均心率、長R_R間期及逸搏心律的平均次數

注：與A組比較*P<0.05

3 討論

以前有不少心電學專著中提出心房顫動伴Ⅱ°AVB的診斷標準：(1)R_R間期>1.5s，且≥3次；(2)有交界區逸搏或室性逸搏≥3次；(3)心室率<50次/分；(4)f波下傳QRS的比例<10：1，且≥3次[4]。符合上述標準之一即可診斷心房顫動伴Ⅱ°AVB。近十幾年來，隨著動態心電圖的普及，發現心房顫動伴長R_R間期及逸搏心律越來越多，但是當心房顫動轉復竇性心律后發現很多患者并未出現Ⅱ°AVB，因此以上診斷標準受到質疑。

為了探索心房顫動合并AVB的診斷標準，國內眾多學者對此進行了大量的臨床研究(國外報道較少)。錢秉源等[5]率先對心房顫動合并Ⅱ°AVB提出異議，認為僅憑心房顫動出現R_R間期或f波下傳QRS的比例來診斷Ⅱ°AVB時極不嚴謹的，并建議摒棄心房顫動合并Ⅱ°AVB的診斷。盧喜烈[6]認為摒棄心房顫動合并Ⅱ°AVB這一心電圖診斷，顯然是從一個極端走向另一個極端，Ⅱ°AVB在竇性心律時可以經常見到，心房顫動時也肯定會合并，不能因為診斷上的困難而予以否定。劉玉芳等[7]提出心房顫動患者心律隨著運動、飽餐、睡眠呈規律性變化，提示迷走神經張力增高可能造成R_R間期，并提出凡R_R間期≥3s、并在24h內多次出現，應考慮房室交界區有傳導障礙。

從本文的分布圖中可見，A組中R_R間期>2.0s及逸搏心律在24小時的分布，主要出現在23：00～05：00，11：00～14：00這兩個睡眠休息階段，其他時間段相對較少，這是由于睡眠或休息時迷走神經張力增加[8]，f波下傳心室時在房室交界區發生了不同程度的隱匿型傳導，使其在相當長的時間內一直處于不應期，且對房室結潛在起搏點產生超速抑制，從而出現長R_R間期。而在B組中，R_R間期>2.0s不僅出現在睡眠時，清醒、活動等非睡眠時間亦有發生，說明與迷走神經張力無關，且B組中大部分患者伴有頭暈甚至暈厥現象。從DCG中發現B組中R_R間期>2.0s及逸搏心律出現的頻率明顯高于A組，且R_R間期>3.0s的次數也明顯增多，最長出現了長達7s的心室靜止，其中心室率<35bpm的逸搏心律的患者也占了一半的比例，兩組比較差異具有統計學意義。

本文198例心房顫動伴長R_R間期的患者在射頻消融術后僅有11例為Ⅱ°AVB，即本研究及國內外文獻均顯示，當心房顫動伴長R_R間期患者轉復竇性心律后發現大部分患者并未出現Ⅱ°AVB。綜上所述，本文認為：DCG檢查時出現心房顫動合并睡眠相關的長R_R間期及逸搏心律不一定能診斷心房顫動伴Ⅱ°AVB，即診斷心房顫動伴Ⅱ°AVB要非常慎重。而出現以下情況時則需要提示心房顫動伴Ⅱ°AVB：(1)R_R間期>2.0s明顯增多(超過25次/24h)并出現R_R間期>3.0s，且與睡眠休息無關；(2)逸搏心律明顯增多并出現小于35bpm的逸搏心律，且與睡眠休息無關；(3)出現長R_R間期及逸搏心律時伴有頭暈、黑曚甚至暈厥現象。符合上述條件越多，心房顫動伴Ⅱ°AVB的診斷越可靠。

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