運動訓練對高齡下肢動脈硬化閉塞癥患者行動能力的改善研究

劉新文，朱利月，王伯忠，楊 奕

下肢動脈硬化閉塞癥(peripheral arterial disease，PAD)是老年人常見的循環系統疾病，該病隨年齡增加發病率顯著升高，在西方國家45～50歲左右人群中的發病率為6%，在85～90年齡段的人群中發病率為20%[1]；此外，有研究表明該病在高危人群中的發病率高達30%[2]。對過去幾十年中的全球性和地域性的研究發現，PAD在發達國家的發病率為13.1%，在發展中和不發達國家的發病率為28.7%[3]。到2002年，全球共有約2億人患有下肢動脈硬化癥，且這個數字還在繼續上升。

PAD的常規治療手段主要包括手術治療和血管內介入治療，但約有30%的患者被報道在接受血管內介入治療后一年內復發[4]。同時，盡管該手術創傷性小，但仍然有病人因為各種主觀和客觀原因不選擇手術，如：年齡過大、過敏體質和手術及后期護理費用等。在種種情況下，運動訓練是合適且有效的治療手段。運動對于PAD的治療作用早已被發現[5]，另外近年來許多研究證明血管手術治療聯合運動訓練能夠長期改善患者的行動能力，對PAD的治療效果要顯著優于單一的血管手術治療[6]。12周運動訓練計劃已被證明對PAD有很好的療效，能顯著地改善患者的生活質量[7]。但由于各種原因，如周期長、見效慢、患者不能堅持運動等，運動訓練的推薦治療PAD在臨床應用上存在爭議。本文評估了運動訓練對于78～92歲的高齡PAD患者的行動能力的改善情況，為評價運動療法對PAD的治療效果提供臨床證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2017年1月在本院門診及住院年齡>78歲的患者，患者行間歇性跛行Rose量表調查。納入標準：(1)被診斷為下肢動脈硬化；(2)0.5<踝臂指數(ABI)<0.9；(3)未接受過介入治療；(4)一側下肢或兩側下肢有間歇性跛行。排除標準：(1)繼發性高血壓；(2)主動脈瓣關閉不全；(3)動靜脈瘺；(4)急性心肌梗死；(5)動脈導管未閉；(6)中度或重度貧血；(7)甲狀腺功能亢進；(8)腎功能不全；(9)心血管疾病；(10)靜息疼痛；(11)下肢壞疽。共招募53名患者，其中44名參與此次試驗，9名患者由于不符合標準被排除。患者年齡77～92歲，平均(83.30±3.55)歲。其中男29例(65.91%)，女15例(34.09%)。隨機分為兩組：訓練組(西洛他唑藥物聯合個性化運動訓練治療)和對照組(西洛他唑藥物治療)各22例。所有患者均簽署“知情同意書”。

1.2 方法：兩組患者均服用浙江大冢制藥公司生產的西洛他唑片100mg，每日二次。所有患者先進行6分鐘行走測試(6MWT)、心肺功能測試(CPET)和ABI測定。訓練組每位患者的個性化的訓練方案將根據對應的6MWT及CEPT結果制定，訓練組在常規服用西洛他唑藥物治療的同時，根據個性化的訓練方案，在康復治療師指導下進行為期3個月的院內行走訓練，每周兩次，30～45分/次，患者進行漸進性分級訓練直至接近最大跛行疼痛。訓練強度為50～80%峰值耗氧量(VO2peak)。訓練前后監控血壓，當患者出現不適時立即停止訓練。對照組僅常規服用西洛他唑藥物治療，未進行運動訓練。3個月的治療結束后，所有患者再進行6MWT、CPET和ABI檢測，分別對兩組實驗前后各參數結果進行統計。

2 結果

訓練組與對照組，運動訓練開始前，兩組各項指標差異無統計學意義。但3個月的訓練結束后，訓練組6MWD比訓練前增長了78米，而對照組僅增加7米。治療后訓練組的總行走距離為416米，遠遠高于對照組367米。同樣的，跛行距離(CD)在訓練組中治療后也高于對照組(329.77m vs 283.82m,P<0.05)。組內訓練前后結果，訓練組在運動訓練前后跛行距離增加72.50米，明顯高于對照組的10.05米(P<0.05)。VO2peak在訓練組增加159ml/min，而對照組僅僅37.18ml/min(P<0.05)。同樣的結果在每公斤體重耗氧量(KgVO2)的提高也觀察到，訓練組高于對照組(1.85 vs 0.56，P<0.05)。運動訓練也顯著增加了訓練組的無氧閾(AT)(2.17 vs -0.20)及代謝當量(MET)(0.55 vs 0.21)，P<0.05。經過3個月的治療后，訓練組ABI基本沒有增長(0.70 vs 0.70，而對照組升高(0.70 vs 0.80)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組檢測結果比較

注：與治療前比較#P<0.05；與訓練組治療后比較*P<0.05

3 討論

下肢動脈硬化是老年人群比較常見的疾病，盡管該病不具有致死性，但顯著影響了下肢血液循環和養分供給，進而引起患者行動能力受損，嚴重影響了患者的生活質量。尤其對于高齡老人。由于年齡因素，這些人群不適合做血管手術，因此運動訓練被認為是這類患者的主要的治療手段。運動療法治療間歇性跛行已經深入研究了50多年，有大量證據表明這種方法能有效提高患者的步行能力、生活質量，甚至超過藥物治療及手術[8，9]。許多臨床試驗已證明運動訓練能夠顯著提高6MWT，而該指標與患者身體機能、行動能力甚至生存時間密切相關[10]。有研究報道運動通過加快血流循環改善內皮細胞的功能和促進動脈生成[11]。同時，比較合適的運動訓練能夠促進纖維蛋白溶解[12]。

本文的目的是為了證明運動訓練對于提高高齡PAD患者的外周血液循環及行走能力是有效的。結果顯示，運動訓練顯著改善了患者的6MWT、最大耗氧量和AT。但相對于對照組，ABI無升高，反而下降，這預示著運動訓練僅能改善臨床癥狀，但對ABI值是無明顯改善作用，這與本研究團隊前期的研究結果基本相近[13]。本研究提示高齡患者在藥物治療的基礎上進行個體化的運動訓練對患者是有益的，但本研究樣本數較小，還有待進行大樣本的臨床研究提供可靠的依據。

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