外傷致酷似急性心肌梗死心電圖1例

張國(guó)強(qiáng)，倪紅林，趙義鴿

急性心肌梗死樣心電圖改變是心電圖危急值內(nèi)容，其發(fā)生原因除了急性冠狀動(dòng)脈綜合征外，還可能為腦源性、外傷性等引起，現(xiàn)報(bào)道外傷致酷似急性心肌梗死心電圖1例。

1 臨床資料

患者，男性，31歲，因“外傷性胸痛、胸悶4小時(shí)”入院。4小時(shí)前因工作時(shí)前胸部不慎被鐵片砸傷，當(dāng)即出現(xiàn)劇烈胸痛，伴胸悶不適，無咳嗽及咯血，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無咯血，生命體征穩(wěn)定。急診胸部+中上腹部CT示：(1)左上肺少量出血；(2)右下肺背側(cè)滲出性病變；(3)心包積液(血)。急診心電圖(圖1)示：竇性心律，頻率98次/分；P_R間期固定0.15s；QRS波：時(shí)限0.13s，V1呈R型，R波升支有切跡，V4呈RS型，V5呈qRS型其S波粗頓，V2、V3呈qRS型伴ST段呈弓背型抬高0.3mv及T波倒置。心電圖診斷：(1)竇性心律；(2)V2、V3導(dǎo)聯(lián)異常q波伴ST段呈弓背型抬高0.35mv及T波倒置，提示符合急性前間壁心肌梗死或急性心臟挫傷心電圖改變；(3)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。急診(時(shí)間21：09)肌紅蛋白593.9ng/ml，肌鈣蛋白26.73ng/ml，肌酸激酶(CK)1262U/L，肌酸激酶同功酶(CK_MB)70U/L,白細(xì)胞29.4×109，中性粒細(xì)胞比例88.04%，超敏C反應(yīng)蛋白和血脂正常。超聲多普勒提示：兩側(cè)胸腔積液，心包積液。胸外科初步診斷：(1)兩肺挫裂傷；(2)心包積液；(3)心肌損傷；(4)急性前間壁心肌梗死？(5)心臟破裂？(6)心包填塞？診療方案：(1)一級(jí)護(hù)理；(2)抗感染治療；(3)環(huán)磷腺苷等保護(hù)心肌治療；(4)密切觀察病情變化。次日心電圖(圖2)示：竇性心律，頻率76次/分，P_R間期固定0.15s，QRS波時(shí)限0.07s，V1_V3呈rS，V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.10～0.20mv伴T波直立，II、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上型抬高0.10～0.15mv。次日(時(shí)間22：05)肌紅蛋白36.3ng/ml，肌鈣蛋白7.64ng/ml，CK 644U/L，CK_MB 41U/L，超敏C反應(yīng)蛋白23.2mg，白細(xì)胞下降。第4日心電圖(圖3)較圖2 II、III、aVF V5、V6凹面向上型抬高減輕。第6日心肌酶譜及肌鈣蛋白恢復(fù)正常范圍，心超提示：心包積液減少。

圖1 患者當(dāng)日急診心電圖(21：09)

2 討論

入院時(shí)病例特點(diǎn)：健康青年男性患者，胸外傷后出現(xiàn)胸悶胸痛，心電圖V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背型抬高及T波倒置，完全性右束支阻滯，肌鈣蛋白、心肌酶譜升高，CT提示：左上肺少量出血，心包積液(血)，超聲：兩側(cè)胸腔積液，心包積液。診斷考慮：(1)心臟挫傷？(2)急性外傷性前間壁心肌梗死？治療后病例特點(diǎn)：(1)心電圖逐漸恢復(fù)正常：次日異常Q波消失，完全性右束支阻滯消失；隨后抬高的ST段逐漸恢復(fù)。心電圖改變提示：異常Q波及完全性右束支阻滯的出現(xiàn)說明胸外傷已經(jīng)傷及到心肌，其深度已經(jīng)達(dá)到右束支主干部位。異常Q波迅速消失說明是間歇性的，間歇性Q波的出現(xiàn)往往不是梗死性的Q波。該例Q波的形成考慮是外傷導(dǎo)致心前區(qū)心肌嚴(yán)重受損缺血引起局部心肌頓抑所致，隨著損傷及缺血的好轉(zhuǎn)Q波消失。完全性右束支阻滯也為間歇性出現(xiàn)，考慮外傷的打擊引起右束支的頓抑現(xiàn)象，隨著損傷及缺血的好轉(zhuǎn)而傳導(dǎo)改善，右束支阻滯消失。(2)肌鈣蛋白、心肌酶譜升高且較快恢復(fù)。這種改變說明有心肌急性損傷存在，結(jié)合心電圖的改變能夠進(jìn)一步證明心肌急性損傷存在。(3)健康男青年胸外傷后迅速出現(xiàn)心包積液這種迅速形成的積液首先考慮為心包積血(未穿刺)。心包炎癥(積血)通常只波及到心外膜下的淺層心肌，ST_T改變程度小，淺層心肌受損不影響心室肌的除極，故不出現(xiàn)病理性Q波。患者第二、四天心電圖ST段凹面向上抬高出現(xiàn)在II、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)，未出現(xiàn)在前壁導(dǎo)聯(lián)，與患者平臥位導(dǎo)致積液下沉有關(guān)。心電圖出現(xiàn)ST段凹面向上抬高時(shí)首先考慮心包積液。因此診斷考慮：(1)急性心肌挫傷；(2)心肌挫傷致酷似急性心肌梗死樣心電圖改變。

如果心臟挫傷累及冠狀動(dòng)脈有可能會(huì)引起急性外傷性心肌梗死，是這個(gè)病例最重要的鑒別診斷。

急性外傷性心肌梗死(TMI)特別概念：指在受到創(chuàng)傷或打擊后出現(xiàn)心電圖異常變化和心肌血清酶學(xué)或肌鈣蛋白升高，并符合AMI動(dòng)態(tài)演變的疾病。發(fā)病率：常見于胸部外傷及多發(fā)復(fù)合傷患者，其中心臟鈍挫傷導(dǎo)致AMI風(fēng)險(xiǎn)最大。臨床特征：當(dāng)年輕、危險(xiǎn)因素少的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)新的心電圖改變或心肌酶學(xué)指標(biāo)增高時(shí)應(yīng)考慮，必要時(shí)可行心臟CT、MRI、CAG進(jìn)一步明確診斷。發(fā)生機(jī)制：(1)外力沖擊引起冠狀動(dòng)脈痙攣包括心肌內(nèi)肌型小動(dòng)脈痙攣心肌缺血壞死；(2)鈍力沖擊導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷出血，繼發(fā)血栓形成或閉塞，血栓脫落引起遠(yuǎn)端血管閉塞；(3)外力作用引起心臟挫傷出血、血腫形成，出血或血腫壓迫冠狀動(dòng)脈引起心肌缺血壞死；(4)創(chuàng)傷性冠狀動(dòng)脈破裂或夾層動(dòng)脈瘤形成；(5)外力作用引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致官腔變小或閉塞而引起心肌梗死[1]。本例有助于排除急性心肌梗死的是：平素健康、血脂正常；發(fā)病形式——胸外傷起病；心肌梗死樣心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物增高，隨臨床癥狀改善而迅速恢復(fù)。

因此胸外傷后出現(xiàn)胸悶胸痛，心電圖出現(xiàn)急性心梗樣改變，肌鈣蛋白、心肌酶譜升高(特別是冠心病高發(fā)年齡或本身有冠心病的患者)，我們?cè)摳髦兀匾獣r(shí)行冠狀動(dòng)脈CT、冠脈造影等檢查進(jìn)行鑒別診斷，并密切觀察病情進(jìn)展。

[1]朱岳華,等.心臟挫傷的心電圖診斷[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009,18(5)：519-520.