深在性囊性胃炎內鏡下的特征性表現及治療策略：基于單中心的回顧性研究

朱博群， 諸 炎， 秦文政， 羅榮奎， 蔡明琰， 陳巍峰， 馬麗黎， 徐美東， 周平紅*

1. 復旦大學附屬中山醫院內鏡中心，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032

深在性囊性胃炎(gastritis cystica profunda, GCP)1972年由Litter等[1]首次提出，是一種罕見的良性疾病，好發于中老年男性，其特征性改變為胃小凹上皮增生、胃黏膜腺體向黏膜肌層方向生長并呈囊性擴張[1-2]。其發病原因可能為先天性腺體異位或后天性炎癥刺激，如胃部手術史[1-4]、消化性潰瘍、異物刺激、消化液反流[5]等，導致腺體異位、增生向黏膜下層移行。GCP可進一步發展為胃癌，因此部分學者認為GCP屬于癌前病變[6-9]。該病發病率較低、病例數較少且術前診斷常不明確，目前臨床尚缺乏完善的治療指南或規范供參考。

近年來，隨著內鏡技術的發展，內鏡下手術切除胃息肉、早期胃癌(early gastric cancer, EGC)及黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)等胃部腫塊取得了顯著成效，使得GCP的早期診斷和微創治療成為了可能。因此，本研究回顧性分析了復旦大學附屬中山醫院內鏡中心采用內鏡下手術治療的病理確診為GCP患者的資料，初步探討GCP內鏡下的特征性表現及內鏡下手術切除的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年10月至2016年10月復旦大學附屬中山醫院所有胃鏡治療后病理確診為GCP患者的病例資料，并對手術標本再次閱片。回顧患者內鏡下表現、超聲胃鏡表現、治療方式及術后隨訪，將病變類型分為：黏膜病變型、息肉樣隆起型、黏膜下隆起型及黏膜肥厚、皺襞粗大型。病理診斷標準：黏膜肌層及黏膜下層見囊性擴張腺管結構則診斷為深在性囊性胃炎；在此基礎上出現胃黏膜腺體癌變，病變組織局限于黏膜及黏膜下層者，則診斷為深在性囊性胃炎合并早期胃癌。

1.2 內鏡檢查及手術治療 完善相關術前準備后先行胃鏡檢查，根據內鏡下表現進行后續手術治療方式的選擇：如表現為黏膜病變型或黏膜肥厚、皺襞粗大型，則采用內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)，在標記病灶邊緣后行黏膜下注射并環形切開病灶邊緣，沿黏膜下層剝離，完整、大塊切除病灶；如表現為息肉樣隆起型，則采用內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)，黏膜下注射后圈套器完整切除病灶，或采用內鏡電切術直接利用圈套器完整切除病灶，若息肉廣基且頭端較大，則行ESD治療；如表現為黏膜下隆起型，則根據病灶深度進行ESD或內鏡黏膜下剜除術(endoscopic submucosal excavation, ESE)，若病灶位于賁門且胃鏡直視下可見，亦可采用內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunnelling endoscopic resection,STER)切除腫塊。

1.3 術后隨訪及處理 術后定期隨訪，隨訪以復旦大學附屬中山醫院內鏡隨訪報告為準，如患者術后未在我院復查，則電話隨訪并安排我院胃鏡復查。隨訪截止時間：2017年10月30日。

2 結 果

2.1 GCP患者人口學特征及基線資料 40例GCP確診患者納入本研究，其中男性25例，女性15例，年齡21～81歲，中位年齡63歲。40例患者中2例既往因胃竇異位胰腺行內鏡治療，3例既往因胃癌行遠端胃大部切除術。

2.2 GCP患者內鏡下典型表現及分型 結果(圖1、表1)表明：40例GCP患者中黏膜病變型13例(32.5%)，息肉樣隆起型8例(20%)，黏膜下隆起型18例(45%)，黏膜肥厚、皺襞粗大型1例(2.5%)。其中黏膜病變型又分為：黏膜扁平隆起(Ⅱa)，黏膜扁平隆起伴輕度凹陷(Ⅱa+Ⅱc)，黏膜輕度凹陷(Ⅱc)。病灶平均直徑大小為1.5 cm(0.6～3.5 cm)。病變部位包括：賁門(25%)、胃底(17.5%)、胃體(30%)、胃角(2.5%)和胃竇(25%)。

圖1 GCP患者內鏡下典型表現

A: 黏膜病變型(Ⅱa+Ⅱc型)；B：息肉樣隆起型；C：黏膜下隆起型；D：黏膜肥厚型

18例黏膜下隆起型患者中10例術前行超聲內鏡檢查，分別表現為：黏膜下層內均勻低回聲(5例)、黏膜下層內均勻無回聲(1例)、黏膜下層內均勻低回聲伴內部分隔或多囊樣改變(2例，圖2)、局部胃黏膜增厚伴黏膜下層不清(1例)、黏膜下層內不均勻高回聲(1例)。根據術前超聲胃鏡表現，僅8例患者術前診斷為GCP。內鏡表現為黏膜肥厚、皺襞粗大型患者接受診斷性ESD治療，最終病理確診為GCP。

表1 深在性囊性胃炎患者的內鏡下表現 N=40

*1例位于胃竇近幽門處;△共39例，排除1例內鏡下全層切除患者

圖2 黏膜下隆起型GCP患者超聲胃鏡表現

2.3 內鏡下治療GCP的療效 所有內鏡治療過程均順利完成，治療方式以ESD為主(31%)，其中33例(82.5%)病灶完整、大塊切除，平均手術時間42 min(表1)。1例患者ESD術后第3天出現遲發性出血，內鏡下止血后3 d順利出院。所有患者經電話及內鏡隨訪，術后均無復發，平均隨訪時間39個月。

2.4 GCP合并早期胃癌的治療 40例患者中5例(12.5%)最終病理確診為GCP合并早期胃癌(圖3)。5例患者均為老年男性：4例表現為黏膜病變型(Ⅱa+Ⅱc)，病灶位于賁門或胃體上部近賁門；1例表現為息肉樣隆起型，病灶位于胃竇近幽門，均接受ESD治療。3例黏膜病變型患者既往因胃癌行遠端胃大部切除，病灶均位于賁門，因胃癌術后定期隨訪而發現病灶。5例患者內鏡治療均為根治性R0切除，最終病理為分化型胃癌，隨訪過程中均無復發(表2)。

圖3 深在性囊性胃炎合并早期胃癌組織H-E染色

A：深在性囊性胃炎；B：深在性囊性胃炎合并早期胃癌. Original magnification: ×50(A), ×100(B)

2.5 典型病例

2.5.1 病例1 患者男性，77歲，因“腹痛、腹脹2個月余”于2016年7月27日來我院就診，胃鏡檢查提示賁門見直徑約2.0 cm黏膜下隆起，表面黏膜光滑(圖4A)。超聲胃鏡提示病灶呈無回聲區，內部回聲尚均勻，約1.2 cm×0.8 cm，起源于黏膜下層(圖4B)。遂于2016年8月4日行STER治療，食管下段距腫塊6 cm處開窗，建立黏膜下隧道至腫塊處(圖4C)，腫塊位于黏膜下層，沿腫塊邊緣剝離(圖4D)，因腫塊與表面黏膜粘連，連同黏膜完整、大塊切除病灶(圖4E)，金屬夾夾閉隧道入口及腫塊表面黏膜缺損(圖4F)。切除標本大小直徑約1.0 cm，質地軟(圖4G)，H-E染色可見黏膜下腺體增生及擴張，考慮深在性囊性胃炎。2017年10月1日復查胃鏡示食管下段及賁門見瘢痕樣改變，未見明顯隆起及腫塊(圖4H)。

表2 深在性囊性胃炎合并早期胃癌患者的臨床及病理資料 N=5

*既往遠端胃大部切除史；△胃體上部近賁門

2.5.2 病例2 患者男性，71歲，10年前因胃癌行遠端胃大部切除術(畢Ⅱ式)，2016年3月22日隨訪胃鏡發現賁門后壁小彎側見1處黏膜隆起，約1 cm×1.5 cm，中央輕度凹陷(圖5A、5B)，表面黏膜粗糙糜爛(圖5C)。活檢病理提示：慢性非萎縮性胃炎，部分區域腺上皮中度異型增生。術前檢查：腹部增強CT檢查未見明顯胃壁增厚、腹腔淋巴結腫大；甲胎蛋白: 3.7 ng/mL；癌胚抗原: 2.1 ng/mL；糖類抗原19-9: 9.7 U/mL。遂于2016年8月10日行ESD治療(圖5D～5F)。治療過程順利，切除標本大小4.5 cm×4.2 cm×0.6 cm(圖5G)，黏膜表面見2.5 cm×1.5 cm淺表隆起伴增厚。最終病理提示：賁門高分化管狀腺癌，癌組織大部分位于黏膜固有層內，局灶侵犯黏膜肌層，未見潰瘍形成，無脈管侵犯，水平及基底切緣未見病變累及，病變距水平切緣最近距離0.8 cm;周圍胃黏膜呈深在性囊性胃炎樣改變。2017年10月14日復查胃鏡賁門呈瘢痕樣改變，表面黏膜未見隆起及腫塊(圖5H)。

圖4 典型GCP患者接受內鏡下STER治療

A：內鏡下賁門后壁小彎側見直徑約2.0 cm黏膜下隆起；B：超聲胃鏡見無回聲區，內部回聲均勻；C：食管下段開窗后建立黏膜下隧道；D：腫塊位于黏膜下層，色白、質軟；E：切除腫塊后隧道表面黏膜缺損；F：金屬夾夾閉隧道入口；G：切除標本(黃箭頭：黏膜側；紅箭頭：基底側)；H：術后隨訪見隧道入口處瘢痕. STER:內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術

3 討 論

深在性囊性胃炎尚無明確發病原因，普遍認為可能是由于炎癥的慢性刺激，導致黏膜肌層完整性缺失、胃腺體上皮向下生長穿過黏膜肌層移行至黏膜下層增生并呈囊性擴張形成。炎癥的慢性刺激可能來源于消化性潰瘍、醫源性潰瘍(內鏡治療后)、外科術后膽汁或小腸液的反流等[1-4]。部分深在性囊性胃炎可發生于吻合口，可能與局部胃黏膜完整性的破壞而導致胃黏膜異位有關[3-4]。本研究中12.5%(5/40)的患者存在明確的上述慢性炎癥刺激病史，但本研究局限于回顧性分析，無法統計是否有更多的患者治療前存在膽汁反流、幽門螺旋桿菌感染或EB病毒感染[10-12]。

圖5 典型GCP患者接受內鏡下ESD治療

A, B：內鏡下賁門后壁小彎側可見1處黏膜隆起，中央輕度凹陷；C：病灶中央凹陷處黏膜；D：病灶邊緣標記、黏膜下注射、環形切開邊緣后；E：剝離黏膜下層；F：內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)術后創面；G：ESD標本可見中央隆起，黏膜下白色增厚區域；H：術后胃鏡隨訪可見瘢痕形成

由于缺乏特異性臨床表現和典型內鏡特征，GCP術前診斷多不明確。鑒別診斷主要包括胃癌、胃間質瘤、胃平滑肌瘤、胃增生性息肉、胃淋巴瘤和巨大肥厚性胃炎等[13]。臨床表現包括反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹或嘔血等。內鏡表現包括胃黏膜肥厚型、息肉樣隆起型、胃黏膜病變型及黏膜下隆起型等。其中黏膜下隆起型(45%)為主要表現，其典型超聲胃鏡改變為黏膜下低回聲或無回聲的囊性改變[14]。本研究中黏膜下隆起型患者術前超聲胃鏡檢查符合深在性囊性胃炎的比例為80%(8/10)，但術前診斷為深在性囊性胃炎而接受治療的比例僅為20%。此外，由于未對內鏡表現為黏膜病變型、息肉樣隆起型及黏膜肥厚型的病灶進行術前超聲胃鏡檢查，無法評估超聲內鏡對上述病灶診斷為深在性囊性胃炎的價值。

基于術前診斷的不確定性，深在性囊性胃炎的治療方式包括內鏡治療和外科手術。目前內鏡治療主要根據內鏡下表現而決定，以ESD治療為主(77.5%)。本研究中整塊切除率為82.5%，術后除1例患者出現遲發性出血(2.5%)外均無手術相關性并發癥，術后隨訪未見明顯復發。因此對深在性囊性胃炎而言，內鏡治療尤其是ESD治療是一種安全、有效的微創治療方法。然而，由于本研究未對外科手術患者進行回顧性分析，無法對比內鏡治療與外科手術的療效差異。

既往已有較多文獻報道深在性囊性胃炎合并胃癌的發生[15-17]。因此，深在性囊性胃炎也被認為是一種癌前病變。本研究中12.5%的患者合并有早期胃癌，其高危因素包括老年男性、既往遠端胃切除史、病灶位于賁門、內鏡表現為Ⅱa+Ⅱc型等。由于未對該部分患者進行術前放大胃鏡加內鏡窄帶成像術(NBI)觀察，無法對比單純深在性囊性胃炎、單純早期胃癌及深在性囊性胃炎合并早期胃癌的內鏡下微結構差異。與ESD治療SM1期早期胃癌(浸潤黏膜下層≤500 μm)類似，ESD同樣是治療深在性囊性胃炎合并早期胃癌的安全、有效的微創治療手段。由于本研究為單中心回顧性研究，且僅對病理診斷為深在性囊性胃炎的患者進行再次閱片，因此無法判斷是否有更多的胃癌患者合并有深在性囊性胃炎，后續有待更大樣本量的研究分析。

綜上所述，深在性囊性胃炎術前診斷多不明確，因深在性囊性胃炎而接受治療的患者較少。內鏡下表現主要為黏膜下隆起型，術前超聲胃鏡對黏膜下隆起型的深在性囊性胃炎有較高的診斷價值。在接受內鏡治療的深在性囊性胃炎中，合并早期胃癌并不罕見。老年男性、既往遠端胃切除史、病灶位于賁門、內鏡表現為Ⅱa+Ⅱc型可能是深在性囊性胃炎合并早期胃癌的高危因素。無論是否合并有早期胃癌，ESD治療都是一種安全、有效的微創治療方式。

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