肺磨玻璃樣結節：有助于預判肺腺癌浸潤性的CT征象

趙嬌， 李建華， 費佳， 李鳳， 黎佳維， 伍建林

胸部CT掃描對肺部磨玻璃樣結節(ground glass nodule，GGN)的檢出率越來越高，盡管對其CT診斷和鑒別診斷已有較多的研究和報道，但廣大患者仍處于不安和驚恐之中，部分原因是被檢出的GGN大部分被證實為肺腺癌。實際上，目前被CT檢出且經手術確診的呈GGN表現的肺腺癌中很大比例屬于浸潤前病變，其手術治愈率接近100%[1-4]。因此，如果術前依據CT征象能預估GGN的浸潤性，將對指導治療、評估患者的預后及緩解患者的心理壓力產生重要影響。目前，基于CT征象對直徑≤3.0 cm的肺GGN進行浸潤性預判的相關研究相對較少。筆者對經病理證實的176例GGN患者的病例資料進行回顧性分析，旨在提取有助于預判和區分肺腺癌浸潤性的CT征象。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2013年1月-2017年6月經手術病理證實的176例肺部GGN患者的病例資料。依據最新國際肺腺癌分類標準[5]， 67例為浸潤前病變，包括不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)11例、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)56例；111例為浸潤性病變，包括微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)40例和浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IA)69例。67例浸潤前病變中，男16例，女51例，年齡33～74歲，平均(54.58±9.35)歲；40例MIA中，男13例，女27例，年齡36～76歲，平均(54.65±8.84)歲；69例IA中，男22例，女47例，年齡30～79歲，平均(58.99±11.25)歲。依據有關文獻及病變的生物學行為[6-8]，本研究中將浸潤前病變和MIA歸為非浸潤性腺癌組，共計107例。主要臨床表現：咳嗽、咳痰47例，胸痛或不適35例，咯血8例，體檢或意外發現86例。

入組標準：①經手術病理證實；②術前2周內行MSCT檢查和1 mm層厚的薄層重建；③病灶最大直徑≤3 cm、且磨玻璃成分≥50%；④術前未接受穿刺活檢或放化療；⑤術后病理組織學診斷依據為2015年肺腺癌多學科新分類標準[5]。

2.CT檢查

使用Siemens Somatom Definition雙源CT機或Somatom Definition AS 64層CT機行常規掃描。患者均采取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角下方，掃描參數：80～120 kV，200～280 mA，層厚5.0～7.0 mm，層間隔5.0 mm，矩陣512×512。掃描結束后將原始圖像采用1.0 mm層厚進行薄層重建。圖像觀察條件：肺窗窗寬1600～2000 HU，窗位-800～-600 HU；縱隔窗窗寬250～350 HU，窗位30～50 HU；必要時根據病灶的直徑和密度調整至合適的窗寬和窗位。

3.CT征象評價

由2位有10年以上工作經驗的高年資胸部影像醫師采用雙盲法分別閱片，意見不一致時經討論協商后取得一致意見。主要評估內容如下。①病變部位：分析至肺葉水平；②形態學特點：邊緣情況(清晰/光滑、分葉征、毛刺征)、血管集束征、胸膜凹陷征、內部空泡或空腔和空氣支氣管征；③病灶直徑：取病灶最大層面，測量病灶最大直徑及其垂直徑線的長度，以兩者的平均值作為病灶直徑；④CT值測量：取病灶最大層面，在不同位置勾畫ROI測量病灶的CT值，ROI的范圍應至少包含病灶2/3的區域，測量2次取平均值，測量時應避開血管及支氣管；⑤計算病灶的相對CT值：病灶最大層面的平均CT值與同層面正常肺組織的平均CT值之比。

4.統計學分析

使用SPSS 22.0軟件包進行統計學分析。計數資料采用χ2或Fisher檢驗，計量資料比較采用t檢驗。對變量進行單因素方差分析，篩選出具有統計學差異(P<0.05)的指標，然后進行二元Logistic回歸分析，根據分析結果繪制該指標的ROC曲線，確定鑒別診斷的最佳臨界值。

結 果

1.一般資料

本研究中非IA組與IA組間患者性別構成的差異無統計學意義(P>0.05 )。非IA組和IA組患者的平均年齡分別為(54.61±9.12)和(58.99±11.25)歲，兩組間差異有統計學意義(P=0.005)。

2.兩組GGNs的CT征象比較

兩組GGN的主要CT征象及統計分析結果見表1。在發病部位上，176例GGN中位于右上肺69例(39.2%)，右中肺14例(8.0%)，右下肺29例(16.5%)，左上肺42例(23.9%)，左下肺22例(12.5%)。IA組和非IA組間病灶分布的差異無統計學意義(P>0.05)。本研究中純磨玻璃結節(pGGN)117例(66.5%)，混合磨玻璃結節(mGGN)59例(33.5%)；非浸潤腺癌組大多表現為pGGN(89.7%)，IA組大多表現為mGGN(69.6%)，兩組間在GGN類型上的差異有高度統計學意義(P<0.001)。在形態學上，分葉、毛刺、胸膜凹陷征及空氣支氣管征在IA組中的出現率大于非浸潤腺癌組(圖1～3)，差異均有統計學意義(P<0.05)；而血管集束征、空泡或空腔征的出現率在兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組GGN的主要CT征象及比較

注：括號內數據為組內構成比。

表2 GGN病灶CT征象的二元Logistic回歸分析

IA組病灶的平均直徑和CT值均大于非IA組，組間差異均有明顯統計學意義(P<0.001)；IA組病灶的相對CT值小于非IA組，差異有統計學意義(P<0.001)。

3.GGN浸潤性相關因素的評估

將腺癌的浸潤性作為因變量，患者的年齡、GGN類型、病灶邊緣形態、胸膜凹陷征、空氣支氣管征、病灶直徑、CT值和相對CT值設協變量，進行二元Logistic回歸分析(表2)，結果顯示：病灶直徑及空氣支氣管征為鑒別和預判GGN是否具有浸潤性的重要因素。

ROC曲線分析結果顯示，以GGN直徑≥1.28 cm作為診斷IA的閾值，診斷敏感度為81.3%，特異度為60.9%，曲線下面積為0.813(圖4)。

討 論

病理研究中發現肺部浸潤前病變和MIA通常沿肺泡壁生長，肺泡結構多未受破壞[9-11]，在CT上表現為pGGN，但并不是所有的pGGN均為浸潤前病變或MIA。本研究中即有30.4%的pGGN病理證實為浸潤性腺癌(IA)。而在Wilshire等[12]的研究中，42.8%的pGGN證實為IA，因此并不能依據GGN病變的均勻程度來判斷其浸潤程度。當然，隨著病灶內部浸潤性成分的增加，在CT上相應表現為mGGN[13]。但從磨玻璃成分至實性成分之間的變化是一個動態演變過程，在臨床工作中，有時兩者之間很難給出明確的界限，因此，除分析GGN的密度特征 之外，深入探究其它有價值的征象十分必要。

本研究中單因素方差分析發現，GGN浸潤程度與其部分形態學CT表現相關，包括病灶邊緣特征、胸膜凹陷征及空氣支氣管征等。Furuya等[14]認為GGN病灶邊緣征象可反映其潛在的病理性質，其中分葉征系由于病灶各部生長速度不均所致，毛刺征則是腫瘤向支氣管、血管或小葉間隔浸潤而形成，如病灶邊緣出現分葉、毛刺征常提示其惡性程度較高[15-16]。本研究中，IA組分葉和毛刺征的出現率明顯多于非浸潤腺癌組(P<0.001)，也進一步證實了上述學者的觀點。此外，胸膜凹陷征也是判斷病變良惡性的重要征象，其病理學機制可能由于病灶內部的纖維組織收縮引起[17-18]。本研究中有53.6%的IA病灶可見胸膜凹陷征，與既往的研究結果基本一致[19]。值得注意的是，有研究表明空氣支氣管征無助于鑒別非浸潤腺癌及IA[20]；但最近的一項研究發現，IA中出現空氣支氣管征的概率較非浸潤腺癌增高[21]；本研究也得出相似的結論，說明該征象在IA與非IA的鑒別診斷中具有潛在的重要價值。

圖1 AIS。a) 高分辨力CT示左肺下葉pGGN(箭)，平均直徑1.13cm，CT值-735.89HU，邊緣清晰，緊鄰胸膜，可見血管集束征； b) 鏡下示腫瘤大部分區域肺泡結構完整，肺泡間隔增寬，異型的肺泡上皮細胞沿肺泡壁貼壁生長，無間質及血管浸潤(HE，×100)。 圖2 MIA。a) 高分辨力CT示右肺上葉mGGN(箭)，平均直徑1.62cm，CT值-721.72HU，邊緣清晰，有分葉征，可見血管集束征與空腔影； b) 鏡下示大量肺泡呈釘突樣生長，部分肺泡內陷在纖維組織內，肺泡上皮細胞密集，有一定的異型性，在間質內浸潤生長(HE，×100)。 圖3 IA。a) 高分辨力CT示右肺中葉mGGN(箭)，平均直徑2.19cm，CT值-635.16HU，邊緣清晰，其內可見空氣支氣管征，周邊見血管集束征、胸膜凹陷征； b) 鏡下示腺泡樣結構排列紊亂，細胞密集，有明顯異形性，間質纖維組織增生明顯(HE，×100)。

圖4 GGN直徑預測浸潤性腺癌的ROC曲線，曲線下面積為0.813。

本研究定量分析還發現，GGN病灶直徑、CT值、相對CT值與患者年齡在預測GGN的浸潤程度中具有較好的診斷價值。病灶直徑是評估腫瘤T分期的關鍵指標，通常越大分期越晚，IA可能性越大。本研究中也證實IA組直徑明顯大于非浸潤腺癌組，與相關報道一致[22]。CT值也是評估GGN病理性浸潤的預測因素，隨著病變浸潤程度的增加，腫瘤細胞與腫瘤組織密集度上升，腫瘤性肺泡腔內脫落細胞積聚增多，空氣含量逐漸減少，CT值也逐漸增高[23,24]。在Lim等[25]研究中，非浸潤腺癌平均CT值[(-626±84.4) HU]明顯低于IA[(-507±109.1) HU]。本研究結果也與上述研究一致；同時，為減少不同個體間吸氣程度影響，本研究還測量了相對CT值，該研究表明IA的相對CT值小于非浸潤腺癌組(0.63±0.11 vs 0.72±0.10)，差異有統計學意義(P<0.001)。盡管如此，CT值測量仍受病灶血管及支氣管等影響，雖然針對病灶最大層面進行測量，但也并不能真實反映病灶整體CT值，仍有待于深入研究。此外，本研究發現IA患者的年齡較非浸潤腺癌組大，提示年齡也是預測IA的危險因素之一。

本研究將單因素分析結果中有統計學意義的變量進行二元Logistic回歸分析，但僅發現病灶直徑及空氣支氣管征是預測GGN浸潤程度的重要危險因素，其它變量的差異雖無統計學意義，但并不能說明其對腫瘤浸潤程度的評估無價值。在Lee等[19]的研究中指出，分葉征及胸膜凹陷征是預測肺腺癌浸潤程度的重要征象。而在另一項納入101例GGN的研究中，則認為大小和CT值聯合評估對預測肺腺癌的浸潤程度有重要作用[26]。本研究ROC曲線表明鑒別非浸潤腺癌及IA直徑的最佳臨界值為1.28 cm，這為日后的臨床診斷提供一定的參考依據，但本研究樣本量較少，選取數據上可能存在偏倚。此外，空氣支氣管征也是鑒別非浸潤腺癌與IA的有價值征象，且隨肺GGN浸潤程度的增加而出現比例相應增加，與既往研究一致[27,28]。

綜上所述，對GGN的CT表現進行科學分析和比較研究可以發現一些有助于預測其浸潤程度的征象，本研究中發現GGN的直徑及空氣支氣管征是預測IA的危險因素，其他征象也應全面分析與綜合考慮，為患者GGN精準診斷和術前預測評估提供充分的影像學依據。

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