非哺乳期乳腺炎的臨床及鉬靶X線診斷

趙如恩， 王芮， 陳瑧， 徐文彪

非哺乳期乳腺炎(non-lactation mastitis，NLM)也稱慢性乳腺炎，臨床上發病率有上升的趨勢，多見于中年婦女，臨床體征及影像表現均酷似乳腺癌[1]，臨床上較易誤診。筆者通過回顧性分析本院經病理證實的37例非哺乳期乳腺炎患者的臨床及影像資料，旨在提高對本病的診斷準確性。

材料與方法

1.一般資料

將本院2014年1月-2017年4月經手術病理證實的37例非哺乳期乳腺炎患者納入本研究。本組病例均為單乳發病，病變位于左乳22個、右乳15個。患者年齡23～67歲，中位年齡38.8歲；病程1周～11個月。主要臨床表現：3例首診癥狀為患乳腫大、發紅、皮溫升高伴疼痛；余34例均表現為乳房腫塊或片狀增厚、質中或質硬、邊界不清、活動度差，其中6例伴壓痛、9例伴患側乳頭先天性凹陷、8例乳頭溢黃濁液體、7例同側淋巴結增大。9個病灶為中央型(位于乳暈后或中央區)；28個為周圍型(周圍象限)，其中位于乳房外份15個。14例患側在哺乳期有不同程度哺乳困難、乳汁淤積，1例對側乳房既往有類似病史，1例既往有肉芽腫性乳腺炎手術史。。

2.檢查方法

采用美國豪洛捷(Hologic)鉬靶乳腺機，常規攝乳腺頭尾位和內外斜位片，其中12例加照局部點壓位(TAN)片，7例加照側位片。乳腺X線診斷報告參照2013版美國放射學會乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)。

圖1 右側乳腺NLM患者，女，56歲。a) 右乳頭尾位片，顯示右乳頭后方高密度腫塊(長箭)，大小約2.1cm×2.0cm，部分邊界欠規則，周圍乳腺小梁結構紊亂，乳頭凹陷(短箭)： b) 左乳軸位片，顯示左乳暈后腺體結構紊亂(箭)，乳頭凹陷、乳暈及周圍皮膚增厚(該側2年前有漿細胞乳腺炎病史)； c) 右乳穿刺組織鏡下示大量中性粒細胞、淋巴細胞及少量嗜酸性粒細胞、漿細胞浸潤，脂肪細胞壞死，局部小膿腫形灶成(×40，HE)。

結 果

1.鉬靶X線表現

37例中11例主要表現為結節腫塊型，腫塊邊界部分欠清，腫塊直徑2.1～6.3cm，平均4.1cm；病灶呈高密度3個(圖1)、等密度8個。26例(26/37)主要表現為腺體不對稱性致密，局部乳腺小梁增粗，邊緣模糊，乳腺密度增高，其中21例伴結構紊亂(圖2)；6例表現為沿導管長軸擴展的、密度不均的浸潤性病灶，其內見條索狀致密影，外緣毛糙，呈火焰狀外觀(圖3)。4例可見(4/37)主乳導管擴張，表現為患側乳頭后方輸乳管擴張，呈管狀低密度，直徑3～5mm(圖4)。

其它征象：皮膚增厚6例(圖1、5)，皮下脂肪間隙呈網狀密度增高或消失(圖5)，伴患側乳頭先天性凹陷9例(圖1、4)，病灶內見小液氣平面3例(圖6)，患側腋下淋巴結增大、聚攏或密度增高8例(圖2)，26例可見病變區域局部血運豐富 (圖2)，病灶區散在小點狀、粗大或環形鈣化3例，其中1例病變區內可見多量中間型鈣化、部分鈣化分布較聚集(圖7)。

本組病例的BI-RADS分類結果：3類15例，4A類21例，4C類1例。

2.病理表現

37例非哺乳期乳腺炎患者均經穿刺活檢證實，26例經抗生素與激素聯合治療后腫塊未能縮小、隨后行手術切除。病理診斷為肉芽腫性乳腺炎28例，鏡下表現：小葉周圍及間質中可見大量中性粒細胞、淋巴細胞、多核巨細胞等，以中性粒細胞為主，伴微膿腫形成13例；病理診斷為漿細胞性乳腺炎共9例，鏡下表現：小葉周圍及間質中可見以漿細胞、淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤(圖1、4)。

討 論

非哺乳期乳腺炎(non-lactation mastitis，NLM)也稱慢性乳腺炎，是以乳腺內或乳管內殘留炎性結節或腫塊形成為主要臨床表現的一種乳腺遷延性炎癥[2]。非哺乳期乳腺炎的疾病譜中，以非特異性慢性乳腺炎中的肉芽腫性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎和乳暈下膿腫相對多見[3]，本研究中以肉芽腫性乳腺炎居多，共28例。

本研究中均為單側乳腺發病，腫塊邊界欠清，活動度較差，伴或不伴疼痛。發生于經產婦且有哺乳史的乳腺炎患者，臨床表現復雜多樣，在哺乳期后出現類似急性炎癥表現的病例歸類為非哺乳期乳腺炎，本文見3例此類病例；部分病例口服抗炎藥后腫塊稍有縮小，部分伴患側乳頭溢液，可擠出黃濁液體。文獻報道漿細胞性乳腺炎所形成的腫物絕大多數位于乳暈后區[4]。而肉芽腫性乳腺炎的病理特點為病變以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，小葉內末梢導管或腺泡大部分消失，有多種炎性細胞浸潤，以嗜中性粒細胞為主，另可見淋巴細胞，上皮樣巨噬細胞和巨細胞等，病灶內常可見微膿腫[5]；此型病變是由周圍乳腺小葉向乳暈方向呈向心性發展，故肉芽腫性乳腺炎多發生于周圍象限。本組9例漿細胞性乳腺炎中7例發生于乳暈后方，28例肉芽腫性乳腺炎中22例發生于周圍象限，與文獻報道基本相符[4-5]

圖4 NLM伴膿腫形成患者，女，48歲。a) 頭尾位片，顯示右乳頭后方腺體密度增高，邊界欠清，乳暈后方主乳導管擴張達5.1mm(箭)； b) 內外斜位片，顯示腫塊部分邊界較軸位顯示清晰(長箭)，乳頭先天性凹陷(短箭)； c) 病理切片鏡下示乳腺導管未見明顯增生，間質內有大量淋巴細胞和中性細胞浸潤，局部可見組織細胞及多核巨細胞形成(×100，HE)。圖5 NLM患者，女，44歲。右乳內外斜位片，顯示右乳外上象限腺體結構稍紊亂，皮下脂肪間隙呈網狀密度增高，右乳暈及其外上方的皮膚增厚(箭)。 圖6 NLM患者，女，30歲。右乳內外側位片后顯示病灶內可見小氣-液平面征(箭)。 圖7 NLM患者，女，23歲。左乳頭尾位片顯示左乳內側象限內腺體不對稱性致密，結構紊亂，乳腺小梁增粗、模糊，可見多量中間型鈣化聚集(箭)。

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NLM的病因尚不完全清楚，目前多認為可能與以下幾點有關：①自身免疫性疾病[2,6]；②泌乳因素，如妊娠、哺乳和高泌乳素血癥可引起肉芽腫性乳腺炎發病[2]，本組病例多為經產婦；③內分泌失調，尤其是泌乳素水平升高導致長期溢乳，可能引起分泌物聚集、阻塞乳管而導致乳管周圍炎[2]；④乳頭凹陷或發育不良[7]，本組有9例患者伴乳頭先天性凹陷，占24%；⑤乳腺導管阻塞和擴張是引起本病的重要原因之一[8]，本組中14例患者有哺乳困難及乳汁淤積史，是引起乳管阻塞和擴張的重要原因，與文獻報導一致；⑥感染、創傷和化學刺激可導致炎癥[9]，本組僅一例患者乳房曾有外傷后感染史；⑧急性乳腺炎的失治和誤治等[10]，本組病例中有1例急性乳腺炎患者因停藥后腫塊繼續增大而就診(圖1)。

非哺乳期乳腺炎的鉬靶X線特征：①結節腫塊型，腫塊部分邊界欠清，部分腫塊呈等密度，部分呈高密度；②區段性分布的片狀不對稱性致密浸潤陰影，邊界模糊，局部乳腺小梁增粗、模糊，典型者表現為沿導管長軸擴展的浸潤性改變，導管周圍纖維增生使之形成"火焰狀"外觀；③主乳管擴張，表現為乳頭基部主乳導管擴張，管徑約3～5mm。④其它伴隨征象，包括皮膚增厚、皮下脂肪層間隙呈網狀增高或消失、乳頭輕度凹陷、乳暈后輸乳管擴張、患乳血運豐富和部分病變區可見散在鈣化(良性表現)等，較具特征性的改變為病變區可見含小液-氣平面，這可能與乳腺炎并膿腫形成有關，此特征在致密型乳腺患者中可在點壓位及側位片上觀察。

NLM無論在臨床上及鉬靶上均易與乳腺癌混淆，筆者復習文獻及總結本組病例，認為以下幾點可與乳腺癌鑒別。①以不對稱性致密為主要表現的乳腺炎多不伴結構紊亂，與乳腺癌的表現有明顯不同，本組26例中有5例(19%)符合此表現；而乳腺癌則多表現為局部結構扭曲紊亂，且病變密度往往較炎癥病變更高[11]。尤其是呈“火焰狀”表現的乳腺炎應與乳腺癌的毛刺相鑒別，乳腺癌的毛刺出現在腫塊的邊緣，腫塊邊界不規則或有角狀突起，常伴有多形性鈣化灶聚集；而乳腺炎的腺體結構紊亂區通常不伴有鈣化或伴良性鈣化灶，僅少數情況下可見不定形鈣化，本組有1例因病變區內有多量不定性鈣化灶、部分鈣化分布聚集(圖7)，術前考慮為乳癌可能性大，BI-RADS分類為4C類。②以腫塊為主要征象的乳腺炎，病變周圍腺體密度不均勻增高，與正常腺體呈移行性改變，邊界不請，周邊通常無低密度水腫環，本組9例腫塊型乳腺炎均未見惡性表現的水腫環，這點對本病與乳腺癌的鑒別有一定意義。③非哺乳期乳腺炎尤其應與炎性乳腺癌鑒別：后者常為乳腺中央區的密度增高，乳暈亦常因水腫而增厚，皮膚增厚則常在乳房的下部最明顯，而不像急性炎癥那樣局限在感染區表面[12]，累及整個乳腺的炎性乳癌，可見皮下脂肪層渾濁，皮下水腫明顯且分布范圍較廣泛，是由于皮膚真皮淋巴管被乳腺癌細胞侵襲導致淋巴回流受阻所致，與炎癥的過程類似，只有在顯微鏡下才能發現是癌細胞而不是炎癥細胞浸潤[13]，同時炎性乳癌的腫塊邊界不清，與乳腺炎較難鑒別，具有炎癥征象的腫塊在診斷分級時要慎重，必要時應進一步進行穿刺活檢，以免延誤治療。④慢性乳腺炎可僅變現為乳暈后大導管區局部增寬、密度增高、乳暈區皮膚增厚[14]，故乳暈后導管擴張并乳頭溢黃濁液體有助于乳腺炎的診斷。⑤好發部位不同：炎性腫塊多好發于乳暈后區，而乳腺癌好發于乳房外上象限[15]。但本組37例中位于乳暈后區者僅9例(24%)，故診斷時需慎重。⑥乳腺炎經1～2周抗生素治療后，炎癥腫塊可縮小，乳腺癌尤其是炎性乳腺癌的病程進展迅速，呈浸潤性特征，若炎癥表現僅局限于乳腺、而無體溫及白細胞升高的病例強烈提示為炎性乳腺癌[16]。

當臨床觸診到質硬、活動度差的腫塊并高度擬診為乳腺癌時，鉬靶X線檢查是必不可少的，乳腺炎與乳腺癌的影像表現有一定重疊，掌握本病與乳腺癌的鑒別要點及綜合分析尤為重要，對于鉬靶X線常規照片上陽性征像不明顯者，應加照腫塊點壓位或側位片，本組3例發現乳腺病灶內有小氣-液平面，均是在點壓片或側位片上發現的。對鉬靶X線診斷有困難者應結合超聲及MRI檢查進行綜合分析，為臨床制訂手術治療方案提供重要依據。

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