心理護理對社區(qū)高血壓管理的效果分析

熊華蓉，唐志高

(杭州市富陽區(qū)富春街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江 杭州 311400)

高血壓是我國最常見的慢性病，容易導致腦卒中、心肌梗死以及慢性腎病等并發(fā)癥[1]，對人們的健康產(chǎn)生重大影響。自2011年開始，國家制訂了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》[2]，浙江省2013年5月制訂了《浙江省公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2013年版)》。目前全省按“規(guī)范”對高血壓進行規(guī)范管理，對于高血壓的控制及并發(fā)癥的發(fā)生取得了較好的效果[3]。高血壓屬于心身疾病的范疇，在常規(guī)的規(guī)范化管理模式中大多忽視了心理護理，一定程度上影響管理效果。本研究以杭州市富陽區(qū)富春街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心金橋社區(qū)服務站所轄的金秋社區(qū)為干預組，以所轄的金橋社區(qū)為對照組，對高血壓的管理效果進行調查分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月1日為研究開始的時間點，在慢病管理系統(tǒng)中選擇富陽區(qū)富春街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心金橋社區(qū)服務站所轄的金秋社區(qū)310例高血壓患者為干預組，金橋社區(qū)288例高血壓患者為對照組。入選條件:(1)本站點所轄社區(qū)常住居民；(2)年齡大于35周歲；(3)符合高血壓的診斷標準：收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg[4]；(4)當前沒有心肌梗死、腦卒中及慢性腎病。干預組中男172 例，女138例；平均收縮壓(147.15±12.20)mmHg；平均舒張壓(92.28±9.35) mmHg；平均年齡(57.34±13.80)歲；平均病程(12.10±8.32)年；所有患者均自愿接受心理護理。對照組患者中男161 例，女127例；平均收縮壓(148.45±11.86 )mmHg；平均舒張壓(93.40±8.96) mmHg；平均年齡(56.85±13.43)歲；平均病程(11.80±8.52)年。2組患者平均收縮壓、平均舒張壓、病程以及性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組按《浙江省公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2013年版)》的要求[5]，依據(jù)其血壓及高危因素對高血壓患者實施三級管理。 一級管理36人，3個月隨訪一次；二級管理125人，2個月隨訪一次；三級管理149人，1個月隨訪一次。所有患者每季度面對面隨訪一次，以上門隨訪或患者來就診的方式進行，其他隨訪以電話進行。隨訪內容主要是監(jiān)測血壓控制情況、進行健康教育及規(guī)范藥物使用。隨訪工作由社區(qū)醫(yī)生與護士進行，隨訪時間為2年。

干預組中，一級管理34人，二級管理109人，三級管理145人，干預組的隨訪頻率及內容同對照組，同時加入心理護理。每季度進行一次面對面隨訪時，由經(jīng)過心理學培訓的社區(qū)醫(yī)生與護士進行，每次時長15～20min。電話隨訪時再對患者進行強化。2組管理時間均為2年。

1.2.1 接納與承諾療法[6]本療法主要包括6個環(huán)節(jié)：(1)接納。指導患者接受當下高血壓導致的癥狀以及不適感，而不是想著馬上要消除癥狀，達到痊愈；(2)認知解離。指導患者將過去如何思考高血壓的危害、如何想象高血壓出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥甚至死亡等情景與當下的患者進行分離，如同觀察外在事物一樣客觀地注視自己的思想活動，這時患者會發(fā)現(xiàn)，以前的思考與想象存在偏離，過去可能把問題嚴重化了；(3)體驗當下。鼓勵患者有意識地注意體驗血壓升高時表現(xiàn)出來的頭昏、頭痛、心悸等癥狀，當出現(xiàn)這些癥狀時，患者只是覺得有些不適感，但并未發(fā)生非常嚴重的后果，從而減少其對高血壓的恐懼心理；(4)以自我為背景的覺察。教會患者初步掌握正念技術，其核心理念是注意當下與不作評判[7]，從而幫助患者對自我及背景更好地覺察，讓患者的內心更加寧靜；(5)澄清健康觀與生命觀。與患者談論健康觀與生命觀，告訴患者，生老病死是人生的規(guī)律，鼓勵患者形成正確而豁達的人生理念；(6)承諾的行動。幫助患者按照自己的健康觀對控制血壓而做出的飲食與行為改變，做到合理飲食、適度煅練、心情舒暢。

1.2.2 心身放松療法 社區(qū)醫(yī)生與護士在第一次面對面隨訪時教會高血壓患者進行全身放松，以后的隨訪工作中進行指導與督促。一是深呼吸的訓練與放松，指導患者進行腹式深呼吸，以放松身心；二是全身漸進性放松訓練，通常從頭部開始，依次經(jīng)過頭、頸、胸、腹、腿、足等部位的有意識放松訓練，從而對全身肌肉進行放松。患者每天早晚各進行放松訓練1次，每次30min左右。

1.3 效果評定

1.3.1 血壓控制情況 2組患者干預前的血壓值以2015年1月第一次采集的數(shù)據(jù)為準，干預后的血壓值以2016年12月最后一次采集的數(shù)據(jù)為準，利用水銀血壓計采用坐位進行人工測量。

1.3.2 服藥依從性 使用Morisky問卷[8]評價服藥依從性，共4個問題。回答“是”得1分，“否”得0分，分值范圍為0-4分，得分越低依從性越好。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計2組患者在2015年1月至2016年12月內心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS11.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血壓變化情況

高血壓管理2年后，2組收縮壓與舒張壓均降低，但干預組降低明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者管理前后血壓變化情況

注*：改善值=管理后-管理前

2.2 服藥依從性比較

Morisky問卷評分顯示，干預組(2.98±1.05)低于對照組(3.85±0.95)，干預組服藥依從性優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.314，P=0.028 )

2.3 心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率比較

干預組患者心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率[n(%)]

3 討論

高血壓屬于心身疾病，心理的失調既是高血壓的致病因素，又可以影響高血壓的病情變化[9]。當患者精神緊張、焦慮不安、情緒激動時，通過興奮下丘腦，導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增多，外周血管收縮，血壓增高，心率增快，從而使病情加重[10]。

目前高血壓社區(qū)管理模式側重于血壓的監(jiān)測與生活方式的改變，忽視了心理護理。本研究中，對干預組的患者，通過社區(qū)護士面對面隨訪的形式，運用接納與承諾療法的6個核心環(huán)節(jié)及全身放松訓練，鼓勵患者體驗高血壓時出現(xiàn)的不適癥狀，從感知覺層面讓患者接納高血壓；指導患者去獨立觀察過去對于疾病的思考與想象過程，說明高血壓并沒有以前想得那樣一定有嚴重的后果，同時與患者澄清健康與生命觀，讓患者接受生老病死這些人生的規(guī)律，從思維上去改變患者的認識；通過正念技術，讓患者對于自我與背景更好地覺察，通過全身放松技術，讓患者肌肉與心理放松，鼓勵患者對于良好的飲食與運動進行強化，從而在意志與行為方面對患者形成改變。本研究通過心理學方法的運用從感知覺、思維、行為三個維度全面改變患者，增進患者精神心理健康水平，增強患者對血壓的控制力，減少心腦腎等并發(fā)癥的發(fā)生。通過接納與承諾療法的6個環(huán)節(jié)，患者對高血壓的態(tài)度變得更為接納，對于疾病的恢復信念增加，從而也有效地提升了患者服用抗高血壓藥的依從性。研究結果表明，干預組高血壓患者經(jīng)過為期2年的心理護理干預，配合規(guī)范化管理，其平均血壓、服藥依從性、心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、慢性腎病發(fā)生率5項指標均優(yōu)于對照組。因此在社區(qū)推行配合心理護理的規(guī)范化管理模式對高血壓患者進行管理能更好提升社區(qū)高血壓管理的效果，提高患者的生存質量。

[1]馮國明. 高血壓并發(fā)癥及其預防和治療研究[J]. 心血管病防治知識，2016,2:13-15.

[2]陳紅. 把《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011 年版)》貫穿在《社區(qū)護理》教學中的嘗試 [J]. 護理學報，2013,20(5B):10-12.

[3]徐小明. 社區(qū)高血壓病例規(guī)范化管理的效果分析[J]. 醫(yī)學信息,2015,28(20):107.

[4]王權明. 高血壓的診斷與治療現(xiàn)狀[J].健康必讀，2013,12(1):577.

[5]孫幼糯. 社區(qū)高血壓干預分析[J].中國保健營養(yǎng),2013,2:601-602.

[6]張婧,王淑娟,祝卓宏.接納與承諾療法的心理病理模型與治療模式[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2012,26(5):377-381.

[7]于璐,文小麗.正念技術在流浪未成年人心理咨詢中的應用[J]社會工作,2016,262:91-95.

[8]任慧,盛新春,張華，等.社區(qū)高血壓患者藥物治療依從性與自評獲得衛(wèi)生服務質量關聯(lián)研究 [J].中華預防醫(yī)學雜志,2014,48(5):345-349.

[9]朱亞玉.心理因素對原發(fā)性高血壓病的影響及護理對策 [J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,23(7):26.

[10]薛海燕,馬培澤. 心理護理對原發(fā)性高血壓患者的影響[J].山西中醫(yī)，2013，29(7)：59.