連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療兒童嚴(yán)重膿毒癥效果分析

張清嬌，吳益飛

(浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臺州 317000)

膿毒癥是感染所引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征，而嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥并發(fā)臟器功能不全及組織低灌注，在臨床上可表現(xiàn)為呼吸、心血管、腎臟等功能方面的變化，是引起兒科患者死亡的重要病因[1]。對于嚴(yán)重膿毒癥患兒雖然采取了積極治療，但其病死率仍然居高不下[2]。近年來，連續(xù)性血液凈化技術(shù)的推廣應(yīng)用，使得該技術(shù)成為治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的一種重要手段。為了提高嚴(yán)重膿毒癥患兒的治療效果，本研究通過對30例患兒實施連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(Continuous Veno-Venous Hemofiltration, CVVH)治療，并以30例患兒常規(guī)治療和護(hù)理作為對照，分析CVVH對嚴(yán)重膿毒癥患兒的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年5月浙江省臺州醫(yī)院兒科收治的60例嚴(yán)重膿毒癥患兒作為研究對象，原發(fā)病包括肺部感染25例、腹腔感染(胰腺炎、盲腸炎、闌尾炎、肝脾膿腫)18例、肛周膿腫5例、軟組織蜂窩組織炎4例、扁桃腺隱窩膿腫4例、胃腸道感染3例、中暑感染1例。所有患兒均符合2012年中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會兒科專家委員會制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均未合并其他器質(zhì)性疾病，最近未使用過免疫抑制劑、激素；本研究得到醫(yī)院倫理委員會審批通過，患兒家屬均愿意配合治療，并簽訂了知情同意書。排除之前有血液透析治療史、心腦肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、自身免疫性疾病、最近1年有使用細(xì)胞毒性藥物、激素、免疫抑制劑等患者。所有患者均符合CVVH的使用指證：全身炎癥反應(yīng)綜合征或全身感染、急慢性腎功能衰竭的替代治療、急性呼吸衰竭綜合征、充血性心力衰竭等。

將入選的60例嚴(yán)重膿毒癥患兒按照入院順序進(jìn)行編號，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各30例。對照組，男孩19例，女孩11例，平均年齡(1.82±1.05)歲，呼吸頻率(28±7)次/分，平均體溫(38.93±2.15)℃，平均動脈壓(56.19±5.39)mmHg；治療組，男孩17例，女孩13例，平均年齡(1.93±1.18)歲，呼吸頻率(29±8)次/分，平均體溫(38.79±1.84)℃，平均動脈壓(55.83±4.64)mmHg。2組患兒的性別、年齡、呼吸頻率、體溫、動脈壓等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

2組患兒均按照膿毒癥指南的要求，給予原發(fā)病治療、抗感染、抗休克、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等)、營養(yǎng)對癥支持治療、常規(guī)護(hù)理等。而治療組在以上常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加CVVH治療，采取頸內(nèi)靜脈和股靜脈聯(lián)合置管的方式，并且采用前稀釋+后稀釋進(jìn)行置換，抗凝劑采用低分子肝素，對于有出血傾向的5例患兒則采用無肝素透析，枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝；患兒連續(xù)性血液凈化的治療時間控制在16h/d，連續(xù)進(jìn)行為期3d的血液透析治療，每次治療需要更換新的血液濾過器。

1.3 觀察指標(biāo)

在患兒治療期間，分別記錄入院時和入院治療3d后的血C反應(yīng)蛋白(CRP)、血尿素氮(BUN)、血碳酸氫根(HCO3-)、血肌酐(CR)、氧合指數(shù)(OI，即PaO2/FiO2)、平均動脈壓(MAP)、急性生理與慢性健康評分(APACHE II)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療前后各血液指標(biāo)比較

治療前2組患兒的血CRP、BUN、HCO3-、CR等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3d后，治療組上述指標(biāo)水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后各血液指標(biāo)比較分析

2.2 2組患兒氧合指數(shù)、MAP及APACHE II評分比較

治療前，2組患兒的氧合指數(shù)、MAP及APACHE II評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3d后，治療組的氧合指數(shù)、MAP均明顯高于對照組(P<0.05)；APACHE II評分則明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒氧合指數(shù)、MAP及APACHE II評分比較

3 討論

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、燒傷、外科大手術(shù)等危重癥患者的常見并發(fā)癥，是感染所引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，是引起休克、多器官功能不全甚至衰竭的重要原因。而嚴(yán)重膿毒癥是在膿毒癥基礎(chǔ)上伴隨有器官功能衰竭、組織灌注不足(少尿、意識改變、酸中毒等)及低血壓[3]。2012年修訂的嚴(yán)重膿毒癥治療指南中提出了早期抗感染治療、目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇、血管活性藥物、血液制品、糖皮質(zhì)激素等方面的應(yīng)用。此外，還將機械通氣、連續(xù)性血液凈化作為嚴(yán)重膿毒癥治療的重要支持手段[2]。連續(xù)性血液凈化技術(shù)是通過緩慢、連續(xù)清除血液中的溶質(zhì)、水分子等治療方式的總稱，可穩(wěn)定血流動力學(xué)、維持體液平衡、清除患者血液中多余的毒素、中分子物質(zhì)及炎癥因子，還可以給患者提供機體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)[4]；即便是伴有嚴(yán)重感染、液體超負(fù)荷、休克等患者，應(yīng)用CVVH治療也能夠保持平穩(wěn)的血流動力學(xué)[5]。為了證實CVVH在嚴(yán)重膿毒癥患兒治療過程中的效果，本研究采取臨床隨機對照法，分析CVVH法對實驗室血液指標(biāo)、生理指標(biāo)、病情程度等方面的改善效果，為臨床治療提供技術(shù)支持。

本研究顯示，通過3d的CVVH治療后，治療組的CRP、BUN、CR水平均明顯低于對照組，這與吉訓(xùn)琦等人[6]報道的結(jié)果相似，這說明CVVH治療可有效消除炎癥因子和控制尿素氮、肌酐等。CVVH技術(shù)可通過濾過、吸附、超濾等組合透析機制，通過清除各種炎癥因子、抗炎介質(zhì)等來達(dá)到降低炎癥反應(yīng)的水平；而且還可以通過吸附、對流及彌散等作用機制來清除患兒血液中的小、中、大分子物質(zhì)，并且超濾清除過多的水分子物質(zhì)，從而起到穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境的作用(調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡)[7]。此外，本研究還顯示，CVVH可以改善患兒的氧合指數(shù)，提高平均動脈壓，降低APACHE II評分，這說明通過CVVH治療后，患兒的氧合水平和平均動脈壓有明顯提高，而急危重癥評分則反映病情明顯好轉(zhuǎn)，這與李文生等人[8]報道的結(jié)果相同。CVVH的作用機制可能通過清除體內(nèi)血液循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，改善了患兒肺部的炎性反應(yīng)和毛細(xì)血管的通透性，緩解了肺間質(zhì)水腫，從而有效改善肺部換氣功能[9]；降低了患兒肺循環(huán)中的毛細(xì)血管楔壓和靜脈壓，減少二氧化碳潴留，防止進(jìn)一步的肺損傷。CVVH改善了器官組織的氧合狀態(tài)和心肺功能，重新建立機體免疫內(nèi)環(huán)境狀態(tài)等，整體改善了患兒的病情。

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[2]中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會兒科專家委員會， 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會兒科學(xué)組. 連續(xù)血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的專家共識 [J]. 中華兒科雜志， 2012， 50(9): 678-681.

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[6]吉訓(xùn)琦， 馮小偉， 陳玉雯. 血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的效果[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2015， 36(21): 3371-3373.

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