糖尿病胰島素治療適宜技術在基層醫院的推廣

潘 臖，鄭 娟，董 華，吉慧琴，何敏娟

(嘉善縣第一人民醫院，浙江 嘉善 314100)

近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加[1]。2017年1月17日，美國醫學會雜志(JAMA)刊登了中國慢性病前瞻性研究的一項研究進展，顯示中國成年人中，雖然城市地區的糖尿病患病率更高，但是農村地區糖尿病的超額死亡率更大[2]，這可能與我國醫療資源分布不均有關。因此提高基層醫務人員糖尿病的診治水平是降低農村地區糖尿病死亡率的根本措施。糖尿病綜合治療的降糖藥物方面除了口服降糖藥物外，胰島素治療是目前公認的最有效的糖尿病核心療法，可有效保護胰島β細胞功能，預防糖尿病并發癥、延長壽命及降低死亡率[3-4]，已被廣泛應用于臨床。很多接受胰島素治療的糖尿病患者的隨診及治療在基層醫院及衛生服務中心，因此在基層醫院推廣糖尿病的胰島素治療適宜技術具有深遠意義。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年7月至2017年1月嘉善縣5個定點衛生服務中心進行“糖尿病的胰島素治療”適宜技術推廣，包括魏塘衛生服務站、姚莊衛生服務站、惠民衛生服務站、天凝衛生服務、干窯衛生服務站及下屬社區服務站272名醫護人員，其中醫師104名，護士68名。

5個衛生服務中心適宜技術推廣期間管理的胰島素治療糖尿病患者共428人，平均年齡(56.4±10.3)歲，男性226例，女性202例， 428名患者均符合1999年WHO推薦糖尿病的診斷標準)[5]：糖尿病的癥狀(多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕)，以及合并下列情況：(1)隨機血糖≥11．1mmol/L；(2)或空腹血糖(FBG)≥7．0mmol/L；(3)或OGTT2小時血糖(2hPG)≥11．1mmol/L。428名糖尿病患者的病程在1～20年之間，平均(7.0±5.7)年。排除標準：(1)特殊類型糖尿病；(2)妊娠期糖尿病；(3)糖尿病急性并發癥：如糖尿病酮酸中毒、高血糖高滲狀態；(4)糖尿病合并嚴重感染。

1.2 方法

1.2.1 基層醫護人員培訓 通過集中培訓、短期學習、網絡課堂、現場指導等方式對基層醫院的醫務人員進行培訓，培訓內容包括：糖尿病診療規范，糖尿病患者胰島素使用教育管理規范等。在培訓前后分別對所有參加培訓的醫護人員進行上述相關知識考核：包括理論考與胰島素筆操作考，對考核優秀的醫務人員進行獎勵。

1.2.2 患者健康教育 在嘉善縣5個定點衛生服務中心建立各社區胰島素治療的糖尿病患者的健康檔案，對患者進行一對一的教育和生活方式干預，每月定期發放有關糖尿病胰島素治療的宣傳資料，定期更換宣傳欄、播放電視節目、建立微信平臺、使用糖尿病管理APP等。

1.3 評價指標

1.3.1 基層醫護人員培訓前后考核 總分100分，其中理論考占80%，胰島素筆操作考占20%，總分80分為合格，總分90分以上為優秀。

1.3.2 適宜技術推廣前后胰島素治療的患者血糖達標情況 2015年7月起患者首次記錄的指標為適宜技術推廣前指標，截止2017年1月患者最后一次記錄的指標為適宜技術推廣后指標，包括空腹血糖(FPG)、餐后2小時血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，根據中國糖尿病防治指南(2013年版)綜合控制目標設定：空腹血糖(FPG)4.4～7.0mmol/L、餐后2小時血糖(2hPG) <10mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%為達標[6]。

1.3.3 低血糖事件 任意時間血糖≤3.9mmol/L。

1.3.4 適宜技術推廣前后社區診療情況 適宜技術推廣前后社區服務站的胰島素治療患者的門診診療人次數及雙向轉診人次數。

1．4 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件進行數據處理。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后糖尿病胰島素治療知識掌握合格率

對272名基層醫護人員糖尿病胰島素治療知識的考核結果，培訓前優秀6名，合格83名，合格率32.72%。培訓后優秀75名，合格133名，合格率76.47%。培訓后的合格率高于培訓前(χ2=6.243，P=0.010)。

2.2 適宜技術推廣前后患者血糖情況

適宜技術推廣后患者的FBG、2hPG、HbA1C 均有所下降，達標率提高(P<0.05)，樣本數據顯示低血糖發生人次減少，但差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 適宜技術推廣前后胰島素治療的患者血糖控制及低血糖事件發生情況(n=428)

2.3 適宜技術推廣前后社區診療情況

推廣后社區服務站的胰島素治療患者的門診診療人次數明顯提高(P<0.05)，胰島素治療患者的雙向轉診人次較前有所提高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2.

表2 推廣前、后各社區服務站的雙向轉診人次率、門診的診療人次率

3 討論

胰島素治療是控制高血糖的重要手段之一，2009年全國城市地區的大型調查顯示我國使用胰島素的糖尿病患者血糖達標率低[4]，糖尿病患者血糖控制不佳的原因很多，良好的糖尿病教育和糖尿病患者的自我管理是血糖控制理想的重要因素[7-8]。我國糖尿病防治指南明確指出：在胰島素使用中，醫務人員和患者必須認識到，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環節，需要醫務人員與患者之間有更多的合作，并且要求患者掌握更多的自我管理技能[6]。

本次適宜技術的推廣應用初期，我們發現基層醫務人員的糖尿病胰島素應用理論基礎較差，大部分被培訓者對胰島素治療和使用方法知識掌握度低，甚至存在錯誤觀點(如胰島素針頭重復使用)。在基層醫院就診的糖尿病患者胰島素使用不規范，血糖控制差，低血糖發生率高。隨著糖尿病胰島素治療適宜技術的深入推廣，基層醫務人員的胰島素治療知識掌握合格率提高，從而讓基層醫務人員對胰島素的使用水平得到了提高，同時使糖尿病患者掌握了更多的胰島素自我管理技能，血糖達標率提高，低血糖發生事件減少，吸引更多的胰島素治療糖尿病患者在基層醫療單位就醫，從而緩解“看病難、看病貴”問題[9]，值得臨床繼續深入推廣。

[1]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010.363:1090-1101.

[2]Fiona Bragg，DPhil，Michael V.Holmes，PhD，Andri lona，MSc， et al.Association Between Diabetes and Cause-Specific Mortality in Rural and Urban Areas of China[J].JAMA.2017;317(3)：280-289.

[3]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].第13版.北京:人民衛生出版社，2009:1037.

[4]高蕾莉，紀立農，陸菊明，等. 2009～2012年我國2型糖尿病患者藥物治療與血糖控制狀況調查[J]. 中國糖尿病雜志， 2014，(7):27-31.

[5]葛均波，徐永健．內科學[M]．第8版．北京：人民衛生出版社，2013：741-742．

[6]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]，中華內分泌代謝雜志，2014，30(10)：904-909.

[7]仲學鋒，王志敏，張蓮芝，等．城市社區2型糖尿病患者自我管理行為現狀及影響因素的研究[J]．中國健康教育，2010，26(9)：651-654．

[8]黃承洲．2型糖尿病患者血糖控制效果的影響因素分析[J]．實用心腦肺血管病雜志，2014，22(11)：118 119．

[9]浙江省衛生廳．關于加強我省基層衛生適宜技術推廣應用工作的意見[EB/0L]．(2008一12—22)[2013—03-01]．http://www.zjmed.org.cn/20120416/2012041600013．htm