骨盆骨折術后深靜脈血栓形成的預防及護理

胡 燕，吳海燕，張國翠，吳玲娣，孫勤芳

(紹興市中心醫院，浙江 紹興 312030)

深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)是骨盆骨折術后較為常見的并發癥。臨床表現主要有患肢疼痛、壓痛、伴隨出現腫脹、較淺的靜脈曲張等癥狀。其中部分患者可能發展成為致命的肺栓塞，危及患者的生命。徐園等[1]調查研究發現，目前國內尚缺乏一致的深靜脈血栓預防護理指南及深靜脈血栓風險評估工具。2015年1月至2016年12月我院骨科收治的骨盆骨折手術患者96例，對其中的48例予以綜合護理干預，明顯降低了患者深靜脈血栓的發病率， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選本組96例骨盆骨折手術患者均為Tile B型(57例)和C型(39例)，B型患者采用前環內固定或外固定治療，C型患者均前后環同時固定。先按兩類不同骨折類型分層，兩型患者樣本均采用隨機數字表法根據入院順序依次選擇進入觀察組和對照組，直至所需患者樣本收集完畢。Tile B型患者中對照組29例，男18例，女11例，平均年齡(52.3±4.6)歲，觀察組28例，男16例，女12例，平均年齡(51.5±4.3)歲；Tile C型患者中對照組19例，男11例，女8例，平均年齡(56.3±3.3)歲，觀察組20例，男13例，女7例，平均年齡(53.5±6.6)歲，2組各層級之間一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 納入標準

(1)既往無下肢血栓性疾病及心腦梗塞病史；(2)入院凝血功能檢查正常，B超檢查未見下肢靜脈血栓形成者。

1.3 排除標準

(1)不符合納入標準患者；(2)骨盆骨折保守治療患者。

1.4 護理措施

對照組實施常規護理，予健康教育，講解骨折手術方法，宣傳下肢深靜脈血栓形成的高危因素，告知患者戒煙，低脂飲食，術后抬高患肢，定期進行按摩，遵醫囑進行護理。

觀察組采用綜合護理干預措施，分為2個步驟，血栓風險評估及根據評估結果采用相應的干預與護理。具體措施如下：(1)風險評估。采用Caprini量表[3]對所有患者進行血栓風險評估，低危(0～1分)患者采用基本預防，中高危患者(2～4分)采用基本預防、物理預防及藥物預防，極高危患者(>=5分)上述措施簽字確認，高位監控，嚴密觀察；(2)基本預防。圍手術期合理膳食，多喝水，避免血液高凝；術后盡早功能鍛煉，改善血液循環；盡量避免下肢靜脈穿刺或留置管路，防止靜脈損傷；(3)物理預防。下肢氣壓泵每日2次改善循環，間歇期穿戴彈力襪，但使用前須排除其禁忌癥，如下肢動脈病變、動脈硬化、嚴重周圍神經病變、充血性心力衰竭、腿部畸形、肢體壞疽、嚴重蜂窩織炎等等，對于已發生血栓患者禁用；(4)藥物預防。低分子肝素0.4ml皮下注射，每日1次，術前1d停用，術后12h后繼續每日0.4ml皮下注射，于術后10d停用，用藥期間，仔細觀察有無切口及皮膚黏膜出血，有無肉眼血尿血便，咳痰是否帶血，女性有無陰道出血，穿刺時針孔是否滲血等。

1.5 觀察指標

(1)下肢腫脹發生率。皮尺測量雙側髕骨上5cm處及小腿腓腸肌肌腹最粗部位直徑，評估患側肢體腫脹發生情況，以腫脹發生患者與該組樣本量的比例表示發生率。注意兩側肢體測量部位須平面一致；(2)下肢疼痛發生率。根據患肢疼痛發生的患者與該組樣本量的比例表示疼痛發生率；(3)深靜脈血栓形成率。對于有肢體腫脹或疼痛癥狀患者采用下肢深靜脈B超明確有無血栓形成。同時由于部分患者存在無癥狀性下肢靜脈血栓，故所有患者隔日復查凝血功能，對于D-二聚體持續升高者，即便無臨床癥狀，術后第3d、7d、14d常規復查下肢深靜脈B超，以血栓發生患者與該樣本量的比例表示血栓形成率；(4)股靜脈流速。以彩色多普勒超聲測量2組患者手術前后股靜脈血流速度，以cm2/s表示。

1.6 統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組有2例發生深靜脈血栓，發生率為4.2%，而對照組有15例發生深靜脈血栓，發生率為31.3%，差異具有統計學意義(χ2=12.080，P=0.001)。見表2。同時各層級間比較Tile C型發生率(20.5%)高于Tile B型(15.8%)，χ2=5.77，P=0.018。采用綜合護理干預后，觀察組的股靜脈流速高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組下肢腫脹、疼痛及深靜脈血栓形成率[n(%)]

表3 2組護理前后股靜脈流速(cm2/s)

3 討論

3.1 結果分析

根據表2數據可見，觀察組有2例發生深靜脈血栓，發生率為4.2%，而對照組有15例發生深靜脈血栓，發生率為31.3%，差異具有統計學意義(P<0.05)，同時各層級間比較Tile C型發生率(20.5%)高于Tile B型(15.8%)(P<0.05)。其原因可能為綜合護理干預包括了術前評估和評估后的干預。術前評估采用Caprini量表[3]來對所有納入研究的患者進行評分，并根據危險程度給予不同的干預措施，同時物理預防協助下肢肌肉做功，改善血流狀況，藥物預防降低血流高凝狀態，均對深靜脈血栓形成起到明顯的抑制作用。Tile B型骨折手術后，觀察組的肢體腫脹、疼痛及深靜脈血栓發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。2組Tile C型患者肢體腫脹具有明顯差別，而肢體疼痛及深靜脈血栓情況無差異，可能與隨著骨盆骨折嚴重程度增加，患者術后主訴癥狀較多，且本研究樣本量不足有關，須后續進一步研究討論。表3顯示2組患者在手術前股靜脈流速無明顯差異，而手術后由于骨折部位即刻穩定，術后護理與功能鍛煉較術前更為方便，患者依從性增加，2組患者股靜脈血流均較術前加快，但綜合護理組比常規護理組靜脈流速改善更加明顯，其差異具有統計學意義(P<0.05)。

3.2 結論

綜合護理干預措施有助于減輕骨盆骨折術后肢體腫脹及疼痛，降低深靜脈血栓形成，改善術后股靜脈血流。但臨床應用中本研究仍然存在不足之處，須加以重視：(1)目前國內尚缺乏統一的深靜脈血栓預防護理指南及血栓風險評估工具，Caprini 量表可能存在評估量大、耗時時間長，缺乏實驗室檢查等特點[4]，且適用范圍較廣，缺乏特異性，運用于骨科的準確性有待驗證。目前尚未研發出適用于骨科的特異性篩查量表，這給骨科疾病DVT 的風險評估帶來很大的局限性，仍是今后需要突破及研究的重點。(2)并非所有下肢靜脈血栓形成患者，均表現為下肢的疼痛腫脹癥狀，由于其血管尚未完全閉塞，靜脈回流存在，可無任何上述表現，稱之為無癥狀性深靜脈血栓[2]，因此需嚴密監測凝血功能，對于D-二聚體持續升高患者，盡管癥狀與體征不典型，仍需定期復查下肢靜脈B超已明確診斷，并且此類患者亦有可能發生致命性的肺栓塞，需引起高度重視。

[1]R徐園,楊旭,王曉杰. 國內深靜脈血栓預防護理現狀的調查研究[J]. 中華護理雜志,2015,50(10):1222-1225.

[2]邱貴興,楊慶銘,余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志.2006,26(12): 819-822.

[3]高娜.北京協和醫院骨科護理工作指南[M].北京：人民衛生出版社,2016:33-35.

[4]張成歡, 劉云. 骨科手術患者相關血栓形成風險評估的研究進展[J].醫學研究生學報,2015,28(4): 445-448.