應(yīng)用FMEA改善母嬰同室新生兒低血糖發(fā)生

陳蓓蓓，徐萌艷，王 麗，孫楊芳

(杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310008)

失效模式與效果分析(Failure Mode And Effect Analysis,FMEA)是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(JCAHO)推薦作為醫(yī)院安全風(fēng)險評估的一種方法,通過評估分析警示醫(yī)護(hù)人員采取前瞻性預(yù)防措施,達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險的目的[1]。經(jīng)典的FMEA分為5個基本步驟：(1)確定研究主題；(2)組建一個多學(xué)科綜合性 FMEA 團(tuán)隊(duì)；(3)繪制程序流程圖；(4)進(jìn)行危害及相關(guān)因素分析；(5)制定改革措施并對結(jié)果進(jìn)行評價[2]。新生兒低血糖是一種常見的臨床代謝問題。大多數(shù)低血糖新生兒癥狀隱匿，頑固性低血糖者可引起較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損[3]，甚至猝死。我院產(chǎn)科應(yīng)用FMEA對母嬰同室新生兒低血糖高危因素進(jìn)行分析并制訂預(yù)防措施，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院產(chǎn)科是母嬰同室病房，固定床位52張，每月分娩200～300例。實(shí)施FMEA管理前(2015年11月至2016年5月)新生兒總數(shù)1507例，因低血糖轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)及轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院治療的新生兒77例；實(shí)施FMEA管理后(2016年6-12月)新生兒總數(shù)1776例，因低血糖轉(zhuǎn)科的新生兒34例。將實(shí)施FMEA管理方法前設(shè)為對照組，實(shí)施FMEA管理方法后設(shè)為試驗(yàn)組。以美國新生兒低血糖管理指南[4](新生兒出生 24h內(nèi)，血糖水平持續(xù)> 2.5mmol/L ；出生>24h ，血糖水平應(yīng)持續(xù)> 2.8mmo l/L 1，低于上述水平則為低血糖)。就實(shí)施前后新生兒低血糖相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2 FMEA的實(shí)施方法

1.2.1 成立FMEA項(xiàng)目小組 以新生兒安全為目標(biāo)，由護(hù)理部、母嬰同室病房、NICU、信息科共同組成跨部門合作FMEA團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，成員包括護(hù)理部主任、母嬰同室病房主任、NICU主任、信息科主任、主管醫(yī)生、主管護(hù)士等，學(xué)歷均本科以上。其中母嬰同室病房醫(yī)護(hù)人員具有5年以上母嬰保健工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價方法，熟悉護(hù)理風(fēng)險管理組織流程，并接受了FMEA知識的系統(tǒng)性培訓(xùn)，具備運(yùn)用FMEA分析步驟，對易導(dǎo)致新生兒低血糖的因素進(jìn)行風(fēng)險評估，提出持續(xù)改進(jìn)方案等能力。

1.2.2 制訂新生兒低血糖失效模式調(diào)查表，找出潛在原因進(jìn)行風(fēng)險分析 召開FMEA小組成員研討會，緊扣質(zhì)量管理中5要素，即"人機(jī)法料環(huán)"，采用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖分析新生兒低血糖的各種可能原因，使新生兒低血糖原因更加清晰，暴露了臨床工作中存在的問題。針對新生兒血糖監(jiān)控流程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式，分析全部可能的失效原因，每位小組成員對給出全部失效原因進(jìn)行打分，并計算風(fēng)險優(yōu)先數(shù)((Risk Priority Number，RPN)。RPN即危機(jī)值，是 FMEA 護(hù)理失效模式中危害及相關(guān)因素分析時最為重要的度量指標(biāo)。

S(新生兒低血糖嚴(yán)重度)定義：輕度主要表現(xiàn)為饑餓、乏力、出汗等；中度一般表現(xiàn)為心悸、脈快、出冷汗、手足顫抖、軟弱無力、面色蒼白；重度低血糖在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)(大腦)供能不足的表現(xiàn)及胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、狂躁、意識障礙或嗜睡甚至昏迷等有可能危及到生命。

O(新生兒低血糖頻度)定義：低血糖出現(xiàn)的頻率、次數(shù)。

D(新生兒低血糖探測失效水平)定義：引起低血糖的因素能否被探測，不容易探測的低血糖因素風(fēng)險高，容易探測的低血糖因素風(fēng)險低。

RPN 的計算公式為：RPN=S×O×D其中，S、O、D 的取值均為 1-10。程度最低的取值1，程度最高的取值10。據(jù)此，RPN 的取值范圍為 1-1000。失效風(fēng)險越大，RPN 越高，失效風(fēng)險越小，RPN 越低。項(xiàng)目組成員10人共同討論制定新生兒低血糖失效模式、失效原因等，并對失效模式進(jìn)行打分，見表1。

表1 干預(yù)前新生兒低血糖失效模式、失效原因及RPN值

續(xù)表

因素失效模式失效原因SODRPN值料病情變化未及時評估新生兒低體溫6360532003±316新生兒低氧血癥7053501855±266新生兒感染6640401056±175產(chǎn)婦使用降糖藥533740784±80環(huán)血糖儀檢測落實(shí)欠到位血糖試紙更換漏檢測563353979±95家屬自我監(jiān)控欠到位吐奶未及時發(fā)現(xiàn)504037741±103喂奶方法有誤進(jìn)食少535037981±117低血糖癥狀欠了解5746401049±199測未嚴(yán)格按醫(yī)囑監(jiān)測血糖漏測血糖604027641±74

1.3 基于FEMA的對策與持續(xù)改進(jìn)措施

1.3.1 制定預(yù)防新生兒低血糖質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施 RPN值越大，風(fēng)險越大。由表1可見RPN值排列得分較高的失效模式有：喂養(yǎng)不當(dāng)(母乳不足未及時添奶)；疾病因素(孕母糖尿病、巨大兒、早產(chǎn)兒、低出生體重兒)、病情變化未及時評估(新生兒低體溫)。針對失效模式的主要原因制定改進(jìn)措施。

1.3.2 合理喂養(yǎng) 對無高危因素的新生兒做到三早，即早接觸、早吸吮、早開奶，分娩后30 min以內(nèi)應(yīng)開奶；勤哺乳、按需哺乳，以預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)低血糖。早產(chǎn)兒和巨大兒、低出生體重兒體內(nèi)糖儲備處于相對或絕對不足，在未檢測血糖水平的情況下，開奶延遲是導(dǎo)致低血糖的最重要因素，因此生后應(yīng)及早開奶、微量多次喂養(yǎng)。對圍手術(shù)期有休克、缺氧等應(yīng)激及孕母糖尿病等可能發(fā)生低血糖的新生兒從出生1～2小時內(nèi)開始喂母乳，對于母乳不足的，在母乳充足之前根據(jù)情況適當(dāng)加喂嬰兒配方奶，結(jié)合新生兒的孕周、體重、呼吸等情況每3～6h添奶一次，或補(bǔ)充外源性糖類，對維持能量代謝平衡起著至關(guān)重要的作用。

1.3.3 嚴(yán)密監(jiān)測新生兒血糖和低血糖癥狀 妊娠期糖尿病(GDM )孕婦所生嬰兒都屬于高危兒，對每個新生兒出生后不論有無臨床癥狀，應(yīng)該立即測血糖[5]，此后1、3、 6、12、24h常規(guī)進(jìn)行血糖檢測，直到監(jiān)測值正常才可以停止。血糖不穩(wěn)定的患兒一般每1～2h 檢測 1次血糖，嚴(yán)重低血糖、靜脈滴注或泵注葡萄糖起始時可每30 min～1h 檢測1次血糖。在護(hù)理過程中注意觀察患兒低血糖的表現(xiàn)：面色蒼白或發(fā)紺、四肢末梢發(fā)涼、出冷汗、體溫低、吸吮乏力、拒乳、哭聲無力、精神不振、反應(yīng)遲緩、嗜睡、呼吸不暢、抽搐、心跳加快、出現(xiàn)病理反應(yīng)等及時采取措施。

1.3.4 保暖措施 出生后30 min內(nèi)母嬰肌膚接觸，足月新生兒室內(nèi)溫度保持在22～26℃、早產(chǎn)兒24～28℃。反復(fù)低體溫新生兒，予輻射床升溫等治療。

2 結(jié)果

實(shí)施預(yù)防新生兒低血糖干預(yù)措施后，重新對新生兒低血糖失效模式和潛在風(fēng)險進(jìn)行分析。比較干預(yù)前及干預(yù)后 5項(xiàng)關(guān)鍵失效模式的 RPN值，運(yùn)用Minitab15統(tǒng)計分析軟件，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，實(shí)施FMEA管理前后 5項(xiàng)關(guān)鍵失效模式的 RPN 值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實(shí)施前后6項(xiàng)關(guān)鍵失效模式的RPN值比較

3 討論

FMEA強(qiáng)調(diào)的是一種“事前預(yù)防”合并“事中控制”的風(fēng)險防范控制模式，應(yīng)用FMEA管理辦法預(yù)防母嬰同室新生兒低血糖，明確了需要優(yōu)先解決的6項(xiàng)關(guān)鍵失效模式(母乳不足未及時添奶、孕母糖尿病、巨大兒、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒低體溫)是工作重點(diǎn)，通過一系列新措施的實(shí)施，從表2可見，6項(xiàng)關(guān)鍵失效模式RPN值下降。新生兒低血糖的發(fā)生率降低，由FMEA實(shí)施前的5.1%下降到FMEA實(shí)施后的1.9%，較好地保證新生兒住院期間的安全。表明在臨床工作中應(yīng)用FMEA模式對母嬰同室新生兒低血糖持續(xù)質(zhì)量管理，對于更好地預(yù)防新生兒低血糖發(fā)生具有積極作用。究其原因，是FMEA能充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員集體智慧，項(xiàng)目小組每一位成員都能結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識參與討論，圍繞可能發(fā)生低血糖的相關(guān)因素深入剖析，制定工作流程，找出潛在失效模式，制定及落實(shí)整改措施，從而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷新生兒低血糖，并給予早期護(hù)理干預(yù)及治療，對糾正新生兒低血糖產(chǎn)生了積極作用。

本組FMEA實(shí)施的研究，雖然新生兒低血糖發(fā)生率下降，但6項(xiàng)關(guān)鍵失效模式中母乳不足未及時添奶的RPN值仍較高(160.7±8.7)。因此，合理的喂養(yǎng)和營養(yǎng)供給，加強(qiáng)對產(chǎn)婦和家屬的健康教育工作，予以正確的指導(dǎo)，幫助他們學(xué)習(xí)正確的育嬰知識，是我們今后工作的重點(diǎn)。

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