尋常型銀屑病皮膚及甲襞微循環變化分析

費文敏 湯華陽 楊 森 張學軍

銀屑病是一種常見的慢性、復發性、炎癥性皮膚疾病，常伴代謝和心血管疾病，發病存在明顯季節性，多在秋冬季復發或加重，夏季緩解，嚴重影響患者生活質量[1]。本病發病機制尚不明確，目前認為與遺傳因素、環境因素及免疫因素相關[2]。近年來，皮膚微循環異常在銀屑病發病機制中的作用日益受到重視，并被認為在病理改變中有特征性意義，對疾病的發生發展起著基礎性作用[3]。但國內的研究焦點集中在銀屑病甲襞微循環形態學改變。本研究利用激光多普勒散斑血流儀對88例銀屑病患者和100名健康對照皮膚微循環灌注絕對值進行比較分析，探討微循環改變與疾病嚴重程度相關性。

1 材料和方法

1.1 研究對象 2017年1～11月在安徽醫科大學第一附屬醫院皮膚科門診就診的慢性斑塊型尋常型銀屑病患者88例，病程2個月～44年不等。所有患者均經臨床和(或)組織病理檢查確診，且脛前有典型皮損。所有患者1個月內未使用糖皮質激素、免疫抑制劑、血管活性藥物以及可能影響皮膚微循環中草藥。排除標準：合并系統性及自身免疫性疾病,如高血壓、糖尿病、肝腎疾病、靜脈曲張等周圍血管病、自主神經病變，孕期、哺乳期、月經期女性及使用激素替代治療患者，長期吸煙者。同時要求脛前無其他皮膚疾患，近半年來未做過紫外線光療。另選健康對照組100名，均為安徽醫科大學第一附屬醫院健康體檢中心證實為健康者，無銀屑病家族史。所有受試者均為右利手。患者組與對照組一般信息見表1。本研究征得安徽醫科大學倫理委員會批準同意。

表1 患者組與對照組一般信息

1.2 儀器設備 本研究采用英國摩爾(MOOR)公司生產的激光多普勒散斑血流儀(Moor FLPI-2 instrument)及圖像處理軟件(Moor FLPI-2 Review 4.0)監測皮膚微循環血流灌注絕對值-血流灌注量單位(blood perfusion unit, BPU)。

1.3 測試環境及方法 測試環境室溫控制在22℃～24℃，相對濕度控制在40%～60%，無陽光直射，無空氣流動，無振動。所有受試者的檢測均在上午8:00～11:30進行，測試當日清晨正常進食，測試前30 min禁止飲酒、咖啡及濃茶，避免洗手、劇烈運動，提前15 min適應測試環境，取仰臥位，手掌向下，囑受試者盡量放松，保持平靜呼吸，測試過程中保持靜止。所有測試均由同一名經過嚴格培訓、經驗豐富的技師進行。為排除皮膚血流灌注部位差異的影響，選取脛前為受試部位。測試過程中儀器探頭保持垂直向下，距離被測部位25 cm，依次測量患者脛前皮損、非皮損、左手無名指指尖背側以及對照組脛前中部、左手無名指尖背側皮膚微循環灌注情況(圖1)。完成測試后對患者進行銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(psoriasis area and severity index，PASI score)評分，并評估病情所處時期。

圖1 1a:患者脛前皮損及非皮損檢測部位；1b:患者脛前皮損及非皮損血流灌注圖；1c:伴甲損害銀屑病患者甲襞微循環檢測部位；1d:伴甲損害銀屑病患者甲襞微循環血流灌注圖；1e:無甲損害銀屑病患者甲襞微循環檢測部位；1f:無甲損害銀屑病患者甲襞微循環血流灌注圖；1g:正常對照甲襞微循環檢測部位；1h:正常對照甲襞微循環血流灌注圖

2 結果

2.1 患者皮損、非皮損及對照組皮膚微循環灌注值比較 患者脛前皮損、非皮損及對照組脛前中部皮膚微循環灌注值(BPU)，見表2。3組整體比較差異有統計學意義(P<0.001)。患者皮損、非皮損部位皮膚微循環灌注值高于對照組(P<0.05)，皮損部位高于非皮損部位(P<0.05)。

2.2 疾病不同時期脛前皮損皮膚微循環灌注值比較 比較進展期、靜止期及退行期患者脛前皮損微循環灌注值，進展期皮損灌注值高于靜止期及退行期(P<0.05)，靜止期皮損高于退行期(P<0.05)，3組整體比較差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表2 患者皮損、非皮損及對照組皮膚微循環灌注值比較

注：整體比較：F=488.09,P=0.000；多重比較：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP<0.05;B vs CP<0.05

2.3 無甲受累銀屑病患者、甲銀屑病患者及正常對照甲襞微循環灌注值比較 3組整體比較，差異有統計學意義(P<0.001)，甲銀屑病患者指尖微循環灌注值高于無甲受累患者(P<0.05)，與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，無甲受累患者灌注值低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 不同時期皮損處皮膚微循環灌注值比較

注：整體比較：F=29.10,P=0.000；多重比較：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP<0.05;B vs CP<0.05

表4 無甲受累、甲銀屑病及對照間甲襞微循環灌注值比較

注：整體比較：F=32.54,P=0.000；多重比較：SNK-q A vs B,P<0.05;A vs CP>0.05;B vs CP<0.05

2.4 PASI評分與皮膚微循環灌注值相關分析 Pearson相關分析結果顯示，PASI評分與皮損微循環灌注絕對值之間呈正相關(r=0.744，P=1.07×10-19)。見表5。

表5 PASI評分與皮膚微循環灌注值相關分析

3 討論

銀屑病是一種慢性、復發性、炎癥性皮膚病，并可出現關節及甲損害，甲病變見于50%銀屑病患者，在銀屑病關節炎患者中這一比例更高[4]。研究表明銀屑病與炎癥性腸病、心血管系統疾病和代謝綜合征等多種合并癥相關[5]。微血管改變是最早可檢測到的銀屑病的組織學變化，對疾病發生發展起著基礎性作用[3]。但國內研究多關注甲襞微循環形態學改變，關于皮損微循環的研究尚處于空白，本實驗首次利用多普勒激光血流儀對銀屑病疾病組和健康對照組的皮損及甲襞微循環血流灌注情況進行研究。

本研究發現，銀屑病患者皮損與非皮損處皮膚微循環灌注絕對值較對照明顯升高，與國外Hendriks等研究結果一致[3,6,7]。血流增加與微血管形態、結構改變密切相關，銀屑病皮損處血管網發達，毛細血管數量增多，走形迂曲，管徑增寬、擴張，呈血管瘤樣外觀，毛細血管袢發夾樣結構延長、扭曲成團，形成“假腎小球”結構，前端動脈結構呈現靜脈特點，血管基膜由均一性結構轉變為不均勻單層或多層結構，內皮間出現橋接窗口，血管通透性增加[8-10]。這些改變也見于皮損周圍外觀正常部位，但程度較輕，可解釋本研究中皮損灌注值高于非皮損。此外，皮損中腫瘤壞死因子、血管內皮生長因子、內皮細胞刺激血管生長因子、血小板源性內皮細胞生長因子/脫氧胸腺嘧啶苷磷酸化酶、轉化生長因子、血小板衍生因子、缺氧誘導因子、白介素-8等促血管生成介質的含量升高導致的新生血管形成也促進灌注值進一步升高[3，8]。

本研究發現無甲受累患者甲襞微循環血流灌注值低于對照組，發生機制目前尚不清楚，一方面可能與炎癥狀態造成的管壁增厚、血管管徑變小、血流阻力增大相關，另一方面可能是由于該部位血管內皮細胞的功能障礙[11]。形態學上，患者甲襞微循環與皮損處微循環表現相反，主要為毛細血管狹窄、密度降低，血管袢模糊縮短、彎曲畸形，袢周滲出、袢頂狹窄，輸入枝血管變細，輸出枝血管增粗[9，12，13]。但Husein El-Ahmed等[11]的研究表明，與無甲受累患者相比，甲銀屑病血流阻力升高幅度更大，理論上甲銀屑病患者甲襞微循環血流灌注應低于無甲受累者，與本研究結果不一致，可能與檢測方法及樣本病情嚴重程度不同有關，Husein El-Ahmed的研究對象為PASI評分大于10的中重度銀屑病患者。

本研究將患者按病情發展進行分組，進行期、靜止期、退行期皮損血流灌注逐漸下降，提示血流灌注值與疾病分期相關，隨著癥狀的緩解，灌注值逐漸下降。進一步將血流灌注絕對值與PASI評分進行相關分析，發現灌注水平與PASI評分呈正相關，提示皮損皮膚微循環血流灌注水平可能與病情嚴重程度相關。本研究結果提示應用激光多普勒散斑血流儀無創檢查相比較與臨床PASI評分，能更早地分辨功能性血流量變化[14]。國外研究表明，患者出現銀屑病臨床癥狀和皮損之前，皮膚微血管就已經發生改變，經有效治療，臨床緩解之前，微循環異常開始逐漸恢復，與自然病程相比，予以二丙酸倍他米松/卡泊三醇乳膏、糠酸莫米松乳膏局部治療后皮損整體灌注減少，依那西普和環孢素全身給藥后皮損處典型微循環異常逐漸恢復，且血流減少出現于臨床緩解之前[6，10，15，16]。

血流灌注變化伴隨銀屑病的發展和轉歸過程，并與嚴重程度相關。相比較于其他指標，其檢查過程更為簡單，可作為評估病情、療效的指標。

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