消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及防護(hù)措施

楊 翠 紅

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科 洛陽 471000)

常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤有胃癌、大腸癌、食道癌等，具有病情危重、預(yù)后差的特點(diǎn)，大部分患者需采取化療治療。外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)是惡性腫瘤患者化療治療的重要舉措，具有操作簡(jiǎn)便、安全、無需縫合、活動(dòng)限制少等特點(diǎn)，將化療藥物經(jīng)PICC導(dǎo)管輸入體內(nèi)，可減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦，同時(shí)也避免化療藥物對(duì)局部組織的刺激，特別是因化療藥物外滲而引起的局部組織壞死[1]。但PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也不容忽視，一旦處理不當(dāng)，不僅影響治療效果，也增加患者痛苦及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文對(duì)2016年1月～2017年1月我院行PICC導(dǎo)管的消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者98例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析其并發(fā)癥發(fā)生的原因，并提出有效的防護(hù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月我院行PICC導(dǎo)管的消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診；均具備PICC手術(shù)指征；所選患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并心腦血管疾病者；精神疾病者；資料不全者。其中男性57例，女41例，年齡30～82歲，平均(56.2±2.3)歲；置管時(shí)間4d～5個(gè)月，平均(3.2±0.6)個(gè)月；疾病類型：胃癌54例，結(jié)直腸癌29例，食管癌15例。

1.2 方法

所有患者均行PICC置管，選用4Fr PICC導(dǎo)管(美國巴德公司)，根據(jù)患者具體情況選擇合適的外周靜脈穿刺，其中肘部貴要靜脈51例、肘正中靜脈30例、頭靜脈17例，穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助患者取平臥位，手臂外展，頭偏向穿刺對(duì)側(cè)肩部。穿刺結(jié)束后用彈力繃帶加壓包扎24h，行胸部X攝片，詳細(xì)了解導(dǎo)管末端位置，確定其位于上腔靜脈下1/3段處，置管長(zhǎng)度45～55cm。置管后，常規(guī)進(jìn)行靜脈導(dǎo)管敷貼，穿刺部位用3M透明貼膜固定，24h后更換一次敷料貼膜，隨后每周更換一次，每日用適量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，正壓封管。穿刺24h后，幫助患者抬高前臂、肘關(guān)節(jié)，同時(shí)指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行穿刺肢體的活動(dòng)。

治療期間，詳細(xì)記錄患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，并開展有效的防護(hù)措施，比較患者實(shí)施護(hù)理前后的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[2]中關(guān)于靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，穿刺部位皮膚紅腫、發(fā)熱，靜脈血管內(nèi)皮損傷即可判斷為機(jī)械性靜脈炎；

穿刺肢體腫脹、局部出現(xiàn)淤斑，經(jīng)B超檢查確診有血栓形成，即可判斷為靜脈血栓；

穿刺部位皮膚紅腫、疼痛或出現(xiàn)膿性分泌物，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為感染；

輸液速度緩慢，回抽不見血，無法進(jìn)行靜脈沖管即可判斷為導(dǎo)管堵塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0，將本研究納入統(tǒng)計(jì)的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，以n(%)表示，采取χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，設(shè)P<0.05時(shí)，代表組間比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施護(hù)理前，98例消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者患者，共有17例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為17.35%，其中靜脈炎4例，穿刺部位滲血3例，導(dǎo)管堵塞2例，靜脈血栓3例，導(dǎo)管脫出2例，感染2例，心律失常1例；實(shí)施護(hù)理后，共有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為4.08%，其中2例靜脈炎，1例靜脈血栓，1例感染。護(hù)理前后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

PICC置管是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者化療的重要方法，近年已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。該操作技術(shù)的應(yīng)用，不僅可減少惡性腫瘤患者因反復(fù)穿刺所帶來的痛苦，同時(shí)避免化療藥物外滲而引起局部組織壞死，但其引起的一系列并發(fā)癥也不容忽視。因此，通過分析PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因，并參照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[3]，開展針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。

表1 實(shí)施護(hù)理前后患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

時(shí)間例數(shù)靜脈炎穿刺部位滲血導(dǎo)管堵塞靜脈血栓導(dǎo)管脫出感染心律失常并發(fā)癥發(fā)生率/%護(hù)理前98432322117．35護(hù)理后9820010104．08χ29．203P0．002

3.1 靜脈炎

靜脈炎是惡性腫瘤患者PICC置管后最為常見的并發(fā)癥。本組中有4例發(fā)生靜脈炎，其中有2例因送管不順利導(dǎo)致多次送管、1例因?qū)Ч苊摮鰧?dǎo)致反復(fù)穿刺、1例原因不明。為減少靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)對(duì)病人的靜脈狀況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)患者具體情況選擇合適型號(hào)的PICC導(dǎo)管及靜脈穿刺部位，盡可能做到一次性穿刺成功，減少因反復(fù)穿刺而導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行冰敷，并外涂抗炎藥物軟膏，可緩解患者癥狀。

3.2 穿刺部位滲血

穿刺部位滲血是惡性腫瘤患者化療行PICC置管常見的并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于有出血傾向、穿刺部位過度活動(dòng)的患者，主要與穿刺針的粗細(xì)有關(guān)，一般在穿刺24h內(nèi)可見[3～4]。針對(duì)此類情況，應(yīng)加強(qiáng)其預(yù)防及處理，術(shù)前仔細(xì)進(jìn)行凝血功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常者，針對(duì)性處理后再進(jìn)行靜脈穿刺；同時(shí)，穿刺時(shí)應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，穿刺操作熟練，防止穿刺針移動(dòng)而加大對(duì)體積組織的損傷；穿刺成功后，穿刺部位壓迫止血5～8min，再用無菌紗布包裹，用3M透明貼膜貼敷；穿刺24～48h內(nèi)，指導(dǎo)患者盡可能減少穿刺肢體過度活動(dòng)。

3.3 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞也是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管常見的并發(fā)癥之一，主要分為部分性和完全性堵塞兩類，其中以部分性堵塞最為多見，常表現(xiàn)為輸液不暢。導(dǎo)管堵塞主要發(fā)生于留置PICC導(dǎo)管期間未嚴(yán)格遵醫(yī)囑定期換藥沖管的患者。基于此，為降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率，可使用10U/ml肝素鈉鹽水沖管，連接導(dǎo)管后，負(fù)壓抽吸后保持放松，重復(fù)多次操作，使導(dǎo)管內(nèi)的凝固血液溶解，抽出后丟棄，直至回血良好；若不成功，則采取尿鏈激酶溶栓治療[5]。與此同時(shí)，患者帶管出院前，由專科護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行專業(yè)的健康指導(dǎo)，囑患者多休息，定期換藥，并密切注意導(dǎo)管是否堵塞，有回血現(xiàn)象時(shí)及時(shí)來院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。本組有2例導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)致輸液不暢，經(jīng)溶栓處理后緩解。

3.4 靜脈血栓

靜脈血栓的形成，多由血管壁損傷或血流緩慢，使血液處于高凝狀態(tài)所致。有研究報(bào)道[6]，消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生，其腫瘤細(xì)胞可誘發(fā)血小板聚集及促凝因子的釋放，使血液凝固性增強(qiáng)，易誘發(fā)靜脈血栓形成。本組有2例發(fā)生靜脈血栓，分析其原因，主要有以下幾點(diǎn)：(1)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者行PICC置管時(shí)，會(huì)降低血液回流速度；(2)選擇型號(hào)不合適的導(dǎo)管及較粗的穿刺針，經(jīng)反復(fù)穿刺后，會(huì)增加靜脈血管內(nèi)膜損傷；(3)PICC置管后，由于健康宣教不到位，患者擔(dān)心肢體活動(dòng)會(huì)影響導(dǎo)管，不愿進(jìn)行穿刺肢體活動(dòng)，使得血流緩慢[7～8]。因此，除出血明顯的患者適當(dāng)進(jìn)行手部活動(dòng)限制外，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康指導(dǎo)，讓患者充分認(rèn)識(shí)到適當(dāng)肢體活動(dòng)對(duì)減少PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要性；一旦出現(xiàn)肢體腫脹現(xiàn)象，應(yīng)立即進(jìn)行肢體血管彩超檢查，早期進(jìn)行抗凝、溶栓治療，能有效預(yù)防靜脈血栓形成。

3.5 導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管脫出是指置入的導(dǎo)管意外從上腔靜脈脫出或完全脫出，多與患者治療依從性較差，或肢體活動(dòng)度太大、汗液分泌導(dǎo)致敷料固定不牢靠有關(guān)[9]。針對(duì)此類現(xiàn)象，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)易流汗的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)敷料脫落，經(jīng)消毒處理后再固定；(2)留置于體外的導(dǎo)管長(zhǎng)度不宜過長(zhǎng)，粘貼敷料時(shí)確保穿刺部位清潔、干燥，敷料沿皮膚紋理往一側(cè)平整地貼上，并沿導(dǎo)管塑性，防止空氣殘留；(3)加強(qiáng)健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者減少置管手臂的活動(dòng)，禁止患者置管側(cè)手臂提重物、做引體向上活動(dòng)，避免手肘過度彎曲[10～11]。

3.6 感染

感染也是惡性腫瘤患者PICC置管期間常見的并發(fā)癥，主要分為局部感染和全身感染。其中局部感染多與換藥不及時(shí)、未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、穿刺部位皮膚菌群失調(diào)等有關(guān)[12]。而全身感染主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、心率加快等。由于PICC置管是一項(xiàng)介入性操作，易導(dǎo)致細(xì)菌入侵，尤其是夏天溫度高，增加感染發(fā)生的幾率。因此，為有效預(yù)防感染發(fā)生，首先應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，置管前認(rèn)真清洗雙手，定期更換敷料，并密切觀察患者穿刺部位有無紅腫、發(fā)熱、疼痛等癥狀。出現(xiàn)高溫癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌培養(yǎng)，必要情況下及時(shí)拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管末端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)檢查結(jié)果選擇合適的敏感抗生素治療[13～14]。本組有2例患者出現(xiàn)感染，均表現(xiàn)出高溫癥狀，拔除導(dǎo)管后，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)可見導(dǎo)管末端有贅生物，經(jīng)抗炎治療2～3d后體溫逐漸恢復(fù)癥狀，生命體征穩(wěn)定。

3.7 心律失常

有研究報(bào)道[15]，惡性腫瘤PICC導(dǎo)管后出現(xiàn)心律失常的發(fā)生率為0.3%～0.5%。本組有1例出現(xiàn)心律失常，經(jīng)心電監(jiān)護(hù)顯示心率達(dá)120min/次，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，隨后進(jìn)行胸部X攝片顯示導(dǎo)管置入位置過深，退出導(dǎo)管3cm后，心律恢復(fù)正常。因此，為有效預(yù)防心律失常發(fā)生，置管前應(yīng)充分了解患者的基本信息，確定導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定部位的長(zhǎng)度，同時(shí)置管期間密切觀察患者生命體征變化，詳細(xì)詢問患者有無不適癥狀，一旦確診為心律失常，應(yīng)及時(shí)處理[16]。

總的來說，消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者化療PICC置管中常見的并發(fā)癥有靜脈炎、穿刺部位滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、靜脈血栓、感染等。因此，針對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因，開展有效的預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，置管期間密切觀察患者生命體征變化，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的觀察；置管成功后，加強(qiáng)對(duì)患者的健康指導(dǎo)，避免穿刺肢體過度活動(dòng)，能有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1 韓興平,周平,陳卓園園.PICC技術(shù)在惡性腫瘤化療中的應(yīng)用及護(hù)理.中國中醫(yī)急癥,2012,21(4):680～681.

2 石琴.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社, 2012.

3 吳欣娟,孫文彥,曹晶.規(guī)范靜脈治療保障患者安全-《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的起草與編制.中國護(hù)理管理,2013,13(3):1～3.

4 劉陽,陳光磊.PICC個(gè)性化護(hù)理在惡性腫瘤化療中的應(yīng)用.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,44(10):947～949.

5 李平.腫瘤患者化療中PICC常見并發(fā)癥的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(33):58～59.

6 Moraza-Dulanto MI,Garate-Echenique L,Miranda-Serrano E,et al.Ultrasound-guided Peripherally Inserted Central Catheters (PICC) in Cancer Patients: Success of the Insertion, Survival and Complications.Enferm Clin,2012,22(3):135～43.

7 王玲歡,秦銀娟,金佳.慢性病自我管理項(xiàng)目在婦科惡性腫瘤PICC化療患者中的實(shí)施.中國護(hù)理管理,2014,14(4):431～434.

8 覃謙,陳麗菊,文燕舞,等.TIAP和PICC在腫瘤患者化療和營(yíng)養(yǎng)支持治療中的并發(fā)癥比較和臨床意義.中華普通外科雜志,2012,27(10):843～844.

9 王啟瑤,莫霖,石林,等.惡性腫瘤患兒化療間歇期PICC導(dǎo)管維護(hù)現(xiàn)狀及對(duì)策研究.中國護(hù)理管理,2017,17(4):486～490.

10 潘戀俊,劉愛霞,張素麗.腫瘤化療間歇期PICC規(guī)范維護(hù)情況及影響因素研究.中華全科醫(yī)學(xué),2017,15(10):1808～1811.

11 陳虹,李學(xué)勤,王緣.胃腸腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的原因分析與護(hù)理對(duì)策.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(18):15～16.

12 莊麗媚,劉麗杰,吳海梅.86例胃癌根治術(shù)后 PICC 置管腸外營(yíng)養(yǎng)的效果及護(hù)理.重慶醫(yī)學(xué),2015,44(33):4747～4748.

13 陳慧芳.PICC在惡性腫瘤化療患者中的應(yīng)用效果研究.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(11):1257～1259.

14 Eguchi T,Kadota K,Mayor M,et al.Cancer Antigen Profiling for Malignant Pleural Mesothelioma Immunotherapy: Expression and Coexpression of Mesothelin, Cancer Antigen 125, and Wilms Tumor 1.Oncotarget,2017,8(44):77872～77882.

15 曹林英,何紅梅,李智.胃腸惡性腫瘤患者置入PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥原因探討與護(hù)理干預(yù).激光雜志,2013, 4(1):100～101.

16 高聰穎,厲小小,陳員娥.消化道惡性腫瘤患者輸液港與PICC置管效果比較研究.護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(8):10～13.