Bakri球囊填塞聯合超選擇子宮動脈栓塞在難治性產后出血的應用效果

陳 洪 孫愛密 吳雪清

(溫州醫科大學 溫州 325035)

產后出血作為產科嚴重并發癥之一，會造成產婦彌漫性血管內凝血、多臟器功能嚴重損耗，嚴重威脅產婦的生命健康[1]。目前，對產后出血的一線治療方案包括使用縮宮藥物、按摩子宮等。但當上述保守性治療止血效果不佳，產婦出血量超過1500mL時，即為難治性產后出血，對此，臨床上多采取宮腔填塞、子宮動脈栓塞術、子宮切除術等外科手術治療。Bakri球囊屬于新型宮腔填塞道具，具有操作簡便、快速、壓迫面積廣等優點，經國內外大量研究證實[2～3]，能有效提高止血成功率且安全性佳。超選擇子宮動脈栓塞是近年來發展起來的治療產后出血的介入技術，因其微創等優點，在難治性產后出血中應用廣泛[4]。本研究采取Bakri球囊聯合超選擇子宮動脈栓塞治療難治性產后出血，療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2017年7月于我院分娩后出現難治性產后出血患者96例，按不同止血方式分為對照組和聯合組各48例。對照組行Bakri球囊填塞，年齡20～41歲，平均年齡(27.19±2.43)歲，初產婦37例，經產婦11例，經陰道分娩40例，剖宮產8例；出血原因：宮縮乏力28例，胎盤粘連17例，胎盤植入3例。聯合組行Bakri球囊填塞聯合超選擇子宮動脈栓塞術，年齡19～42歲，平均年齡(27.64±3.15)歲，初產婦38例，經產婦10例，經陰道分娩41例，剖宮產7例；出血原因：宮縮乏力29例，胎盤粘連18例，胎盤植入1例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)術前給予縮宮藥物、止血藥物、子宮按摩等一線方法治療效果不佳；(2)患者知情且同意。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎異常；(2)嚴重子宮下段裂傷致出血；(3)合并凝血功能障礙；(4)臨床資料不完整。

1.3 治療方法

對照組行Bakri球囊填塞：(1)經陰道放置：用于剖宮產術后或陰道分娩后，直接插入球囊，陰道后穹窿填塞紗布防止球囊脫落并增加壓力，將導管經宮頸置入宮腔內，緩慢注入生理鹽水200～500mL充盈球囊；(2)經宮腔放置：用于剖宮產術中，取下注液口的閥門，用無齒卵圓鉗夾持球囊引流端將球囊末端自子宮下段送至陰道，球囊端放置子宮底部，臺下護士將球囊末端牽拉于陰道外口，重新安裝閥門，縫合切口，緩慢注入生理鹽水200～500mL充盈球囊。球囊填充完畢后，宮底處做一標記便于觀察宮底高度有無上升，通過引流量判斷止血情況，一般球囊放置12h后，排出一半體積生理鹽水，若無出血，再于12h后取出球囊。觀察組放置Bakri球囊后，送入介入放射科行超選擇子宮動脈栓塞術，采用Seldinger法對右側股動脈行穿刺插管，經4F cobra導管行腹主動脈血管造影，通過成像明確出血部位及范圍，將動脈導管導入左子宮動脈主干深部，用注射器緩慢注入明膠海綿顆粒，栓塞后復查血管造影，顯示栓塞成功后按上述方法行另一側子宮動脈栓塞。對于子宮動脈狹窄患者，可注入含罌粟堿15mg的生理鹽水5mL以擴張動脈。當雙側栓塞成功，無造影劑外溢后拔出導管，股動脈穿刺點加壓止血包扎。兩組術后均給予輸血輸液等生命支持、抗生素預防感染。

1.4 觀察指標

(1)止血情況；(2)手術情況：記錄術中出血量、收縮壓、舒張壓、心率；(3)凝血功能指標：于產前、產后2h取外周靜脈血4mL，檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)；(4)術后并發癥。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組止血情況比較

聯合組止血成功46例，明顯高于對照組的40例(χ2=4.019，P=0.045)，兩組共10例止血失敗后均行子宮切除。

2.2 兩組手術情況比較

聯合組術中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，兩組術中收縮壓、舒張壓及心率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別n術中出血量(mL)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)對照組482717±436108．43±8．7975．80±5．6386．24±9．65聯合組482346±381110．76±9．5176．24±6．2087．62±10．14t4．4391．2470．3640．683P<0．0010．2160．7170．496

2.3 兩組產前后凝血功能指標比較

產前兩組PT、APTT、TT、FIB指標水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。產后，兩組PT、APTT及TT水平均明顯高于產前(P<0.05)，但聯合組PT、APTT、TT水平顯著低于對照組(P<0.05)；兩組FIB指標水平明顯低于產前(P<0.05)，但聯合組FIB水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

組別nnPT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)對照組48產前13．12±1．6530．82±4．3715．64±2．244．39±1．13產后18．94±2．01?43．60±5．83?18．25±1．93?2．13±1．06?聯合組48產前13．43±1．8531．49±3．9815．48±1．374．51±0．95產后16．27±1．27?#38．12±4．13?#17．36±1．29?#3．87±1．22?#

注：*與產前相比，P<0.05；#于對照組相比，P<0.05。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

對照組術后并發癥總發生5例，聯合組術后并發癥總發生7例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

組別n輕度發熱下腹脹痛產褥期感染惡心嘔吐總發生對照組4821115聯合組4831217χ20．381P0．537

3 討論

產后出血主要由宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙導致，是我國孕產婦死亡的首要原因[5]。產后出血來勢急驟，治療的關鍵是迅速止血。當縮宮藥物、子宮按摩無效后，實施外科治療，傳統治療方法包括盆腔動脈結扎術、子宮切除術等，但由于盆腔動脈結扎術中存在凝血塊大量形成，出血血管不易分離、盆腔側支循環建立困難等干擾因素，手術難度及風險較大[6]。雖然子宮切除術療效明顯，但會使患者喪失生育功能，且切除時可能會損傷臟器，增加感染風險，對患者身心健康帶來不利影響[7]。

Bakri球囊是一種硅膠材質的橢圓形球囊，外形設計符合宮腔結構，其止血原理是利用球囊膨脹所產生的機械壓力擴張宮腔，刺激子宮反射性收縮，壓迫胎盤剝離面，達到止血效果[8]，而且球囊的彈性優良，對子宮正常收縮能力影響較小，引流端可隨時觀察和評估子宮陰道的出血情況，有效排查隱匿性出血[9]。即使止血效果不良，由于其簡單易行，實施迅速，利于醫護人員及時判斷病情，為采取進一步措施爭取時間。

子宮動脈是產后最易出血的血管，通過超選擇性子宮動脈栓塞術可直接將導管插入子宮動脈，在造影劑作用下顯示出血部位及范圍，再使用栓塞劑阻斷血供，且所使用的栓塞劑為明膠海綿，可于3個月后吸收完全，再通被栓塞的血管，對卵巢功能及生育功能的影響較小且可逆[10]，術后并發癥的發生率較低，癥狀較輕一般無需特殊治療。

在難治性產后出血的治療過程中，不能過于追求通過單一手術手段徹底止血，而應聯合使用多種止血方式以確保療效[11]。本研究采取Bakri球囊填塞聯合超選擇性子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血，結果顯示，聯合組止血成功率95.83%，明顯高于對照組的83.33%。聯合組術中出血量明顯低于對照組，兩組術中血壓、心率比較差異無統計學意義。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示兩種方法聯合使用，止血效果更優且安全性較好。在經歷分娩期出血后，產婦凝血功能發生異常，表現為APTT、TT、PT水平升高而FIB水平下降[12]，說明產后出血會導致產婦凝血因子大量丟失，血液處于低凝狀態，無法及時快速有效地止血。本研究結果顯示，聯合組產后APTT、TT、PT水平明顯低于對照組，FIB水平明顯高于對照組，提示兩種止血方法聯合能更為有效地維護患者凝血功能。

綜上所述，Bakri球囊填塞聯合超選擇性子宮栓塞對于難治性產后出血止血效果明顯，能穩定患者凝血功能，術后并發癥與單行Bakri球囊無明顯差異，值得臨床推廣應用。

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