大黃驅(qū)毒湯聯(lián)合烏司他丁治療腸瘺合并重癥腹腔感染的療效及對(duì)患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平的作用研究*

任玉紅 ，李林鵬

1.河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院( 新鄉(xiāng) 453000)，2.河南省許昌市人民醫(yī)院普外科(許昌461099)

腸瘺是一種胃腸道術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，多合并重癥腹腔感染，特別是發(fā)生于高位的腸瘺發(fā)生重度腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。本病可導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)綜合癥(SIRS)，如仍未能得到及時(shí)有效的救治可進(jìn)展形成感染性休克及多臟器功能障礙綜合癥(MODS)[1-3]。SIRS、MODS是腸瘺患者的重要致死原因。因此及時(shí)抑制炎癥的發(fā)展、積極控制炎癥程度是本病治療的基礎(chǔ)[4-6]。為此本院在常規(guī)西醫(yī)西藥治療的同時(shí)，吸收中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，以自擬大黃驅(qū)毒湯進(jìn)行治療，取得了令人滿意的臨床療效。現(xiàn)將具體情況總結(jié)于下文。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院接受胃腸道手術(shù)治療的患者；經(jīng)CT、MRI、內(nèi)鏡等檢查后明確診斷為術(shù)后腸瘺合并重癥腹腔感染的患者；在了解本次全部研究?jī)?nèi)容的基礎(chǔ)上自愿入組，并且簽署了知情同意文件的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非本院胃腸道手術(shù)患者；合并肺、心腦血管系統(tǒng)、肝、腎臟重癥疾病患者，及肝、腎功能障礙患者；對(duì)于本次研究用藥有過(guò)敏史者。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

自本院2015年1月到2017年1月收治的腸瘺合并重癥腹腔感染患者中選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的56例患者作為觀察對(duì)象，全部入選患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組及觀察組，每組各28例。對(duì)照組資料：男19例，女11例；年齡為34～76歲，平均(55.74±8.13)歲；腸瘺位置：回盲部及以上部位15例，結(jié)腸瘺4例，直腸瘺9例。觀察組資料：男18例，女12例；年齡為35～78歲，平均(55.82±8.17)歲；腸瘺位置：回盲部及以上部位16例，結(jié)腸瘺5例，直腸瘺7例。兩組上述資料具備統(tǒng)計(jì)學(xué)可比性，P>0.05。

2 治療方法 對(duì)照組治療方法：入住ICU后立即給予常規(guī)抗感染、充分引流、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿度平衡，多臟器功能支持等常規(guī)救治；同時(shí)給予烏司他丁(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134)靜脈持續(xù)泵注，90～120萬(wàn)U，連續(xù)治療7 d。

觀察組治療方法：在上述對(duì)照組治療方法的同時(shí)給予本院自擬大黃驅(qū)毒湯治療，方劑組成：生黃芪90 g，炒苡米60 g，蒲公英、地丁、敗醬草、天花粉、山萸肉、蘆根、白茅根各30 g，生大黃、冬瓜子24 g，牡丹皮、赤芍藥、枳殼各15 g，生甘草10 g；以水煎濃汁100 ml，每日1劑，口服或胃管灌入，連續(xù)治療7 d。

3 觀察指標(biāo) 1療程后依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組臨床療效[7]。以臨床癥狀、體征均顯著改善，腹部影像學(xué)未見(jiàn)新進(jìn)展，細(xì)菌培養(yǎng)顯示原致病菌消失為顯效；以臨床癥狀、體征均有所好轉(zhuǎn)，腹部影像學(xué)未見(jiàn)新進(jìn)展，細(xì)菌培養(yǎng)顯示原致病菌消失為有效；以臨床癥狀、體征均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或有加重或臨床死亡為無(wú)效；總有效為顯效與有效總合。

同時(shí)觀察治療前、后兩組患者血清炎性因子：TNF-α、CRP、IL-6的表達(dá)水平改變特征。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)使用SPSS 20.0軟件計(jì)算。研究涉及的計(jì)量數(shù)據(jù)以t檢驗(yàn)，等級(jí)數(shù)據(jù)以Wilcoxon Mann-Whitney U檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組總有效率為71.43%，觀察組總有效率為85.71%，觀察組臨床療效整體水平較對(duì)照組良好，P<0.05。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組炎性因子比較 治療前兩組TNF-α、CRP、IL-6均無(wú)差異，P>0.05；治療后兩組均有所改善，組內(nèi)對(duì)比P<0.05；治療后觀察組TNF-α、CRP、IL-6均優(yōu)于對(duì)照組，組間對(duì)比P<0.05； 見(jiàn)下表。

表2 兩組治療前后炎性因子檢測(cè)對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，☆P<0.05;組間對(duì)比,★P<0.05

討 論

重癥腹腔感染為腸瘺患者一項(xiàng)最主的合并危重癥，也是臨床治療中的難點(diǎn)。內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、感染以及營(yíng)養(yǎng)不良為腸瘺患者三項(xiàng)最主要的病理改變，三項(xiàng)病理改變可相互輔助形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致MODS發(fā)生而致臨床死亡[8-10]。腸瘺合并重癥腹腔感染而導(dǎo)致死亡的可占腸瘺臨床病死總數(shù)的80%以上。腸瘺為胃腸術(shù)后的合并癥，而胃腸道手術(shù)患者由于原發(fā)疾病以及術(shù)后恢復(fù)期等因素導(dǎo)致其免疫能力較為低下，一旦發(fā)生腸瘺大多合并危重腹腔感染，病情進(jìn)展迅速，可并發(fā)臟器功能不全主要可見(jiàn)持續(xù)性全身感染以及腹腔感染反復(fù)發(fā)作，從而引發(fā)感染性休克及MODS。因此及時(shí)有效的控制感染、阻斷病程進(jìn)展為本病治療的基礎(chǔ)。盡早確定感染灶給予有效引流及手術(shù)治療，是成功救治腸瘺患者的最直接最有效的手段。炎性因子是炎性反應(yīng)及感染性休克的關(guān)鍵性細(xì)胞因子。在感染性病變與炎性病變的進(jìn)展過(guò)程中促炎因子、抗炎因子均出現(xiàn)應(yīng)激性升高，機(jī)體因應(yīng)激亢進(jìn)而出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，使機(jī)體自身免疫平衡紊亂。有研究表明腹腔感染患者血清中的CRP、TNF-α、IL-6均可見(jiàn)異常顯著升高[11-12]。

合理應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)疑是本病治療的關(guān)鍵。烏司他丁是一種從人類尿液中提取的糖蛋白水解酶的拮抗劑。能夠抑制組織損害及炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放，可穩(wěn)定細(xì)胞膜、清除氧自由基、改善組織的微循環(huán)、維護(hù)血管功能。目前臨床上烏司他丁廣泛應(yīng)用于MODS、重癥胰腺炎、SIRS ARDS、膿毒血癥等的治療當(dāng)中[13-14]。

中醫(yī)理論認(rèn)為腹腔感染為外邪侵體、自身羸弱、膿毒內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)不暢所致。治療應(yīng)以理氣、化瘀、驅(qū)毒、生新為主。由于本病患者病情進(jìn)展迅速且自身免疫能力較差，為了加快炎性反應(yīng)控制的速度、提高控制的效果，本院吸取中醫(yī)治療的豐富經(jīng)驗(yàn)，擬定出大黃驅(qū)毒湯與烏司他丁聯(lián)合應(yīng)用于本病的治療中，效果理想。方中生大黃苦寒燥濕、清熱解毒、蕩滌淤腐、推陳致新[15]。牡丹皮、赤芍藥清熱涼血、活血解毒、清除敗血。蒲公英、地丁、敗醬草涼血消腫、清熱解毒、去腐生肌、活血排膿。生黃芪、山萸肉補(bǔ)氣扶中、托瘡生肌、山萸肉具有抗炎、殺菌、斂汗作用，可用于汗出不止，本品善能固經(jīng)氣而止血。炒苡米去濕補(bǔ)脾；冬瓜子利水、化痰、消癰，可治療水腫、肺癰、腸癰，其利的是因炎癥滲出的濁水；二藥相伍有很好的化濕排膿作用。天花粉瀉火清熱、止渴生津、消腫排膿，可治療熱病口渴、癰腫、痔痿；蘆根與白茅根甘寒清熱、養(yǎng)陰活血、滋陰涼血、有協(xié)助排膿作用。枳殼行氣消痞、導(dǎo)滯下行為天然胃動(dòng)力藥。甘草補(bǔ)中解毒、調(diào)和諸藥。

本次研究結(jié)果表明，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示大黃驅(qū)毒湯能夠有效提高腸瘺合并烏司他丁的臨床療效。通過(guò)觀察兩組患者的TNF-α、CRP、IL-6水平可知，通過(guò)治療兩組三項(xiàng)炎性因子的表達(dá)水平均有所好轉(zhuǎn)，并且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。提示烏司他丁可有效控制炎性反應(yīng)降低炎性因子的表達(dá)水平，聯(lián)合應(yīng)用自擬大黃驅(qū)毒湯后可進(jìn)一步提高控制炎性因子過(guò)高表達(dá)的作用。

綜上所述，自擬大黃驅(qū)毒湯能夠有效控制腸瘺合并重癥腹腔感染患者的炎癥病情，降低細(xì)胞炎性因子TNF-α、CRP、IL-6的表達(dá)水平，全面提高臨床療效。

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