中藥外洗聯合玻璃酸鈉關節腔注射治療踝關節創傷性關節炎臨床研究*

趙大偉，姚太順△，郭躍生，穆 嶺，孟憲杰1.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)(洛陽471002),2.名老中醫孟憲杰傳承工作室(洛陽 471002)

踝關節是連接人體足部與小腿的重要負重關節，其結構復雜、周圍韌帶較多，每個關節結構變化均能影響周圍關節，導致足踝部生物力學變化，增加局部應力，加快軟骨磨損[1]。踝關節創傷性關節炎作為一種因各種創傷性因素所引起的踝關節周圍骨質、軟組織損傷造成的踝關節周圍結構變化，臨床以踝關節骨性、軟組織結構異常、踝關節軟骨變性壞死為主要特征，嚴重影響患者生活質量[2]。尤其近年來隨著交通和建筑行業快速發展，創傷因素所致的踝關節損傷顯著增加，一旦得不到及時和正確治療，踝關節局部受力增加，關節軟骨變性、壞死，進而誘發踝關節創傷性關節炎，增加致殘率[3]。目前，關于踝關節創傷性關節炎治療包括手術治療和非手術治療，手術治療畢竟屬于有創治療，不適用于年齡偏大、合并癥多及早期關節炎患者，因此，此類患者多選取非手術治療，例如活動矯正、輔助行走、非甾體抗炎鎮痛藥物等。上述方法僅能短期緩解疼痛、控制癥狀，遠期效果不佳且易致病情反復、不斷加重[4-5]。因此積極探尋一種更加有效的保守治療方法，以利于緩解患者疼痛、改善關節功能、阻斷關節炎進展，盡量降低手術率。近年來隨著中醫藥興起，中藥治療疾病價值日益凸顯，為中醫藥治療踝關節創傷性關節炎提供了新思路、新方法。本研究選取中藥外洗聯合玻璃酸鈉關節腔注射治療踝關節創傷性關節炎，其效果滿意，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年12月至2016年11月醫院踝關節創傷性關節炎患者114例，納入標準：①符合《骨關節診治指南》[6]關于踝關節創傷性關節炎診斷標準;②年齡55～78歲;③存在明顯的外傷史;④踝關節疼痛、僵硬、活動受限≥2個月;⑤踝關節存在廣泛壓痛、腫脹I°、II°，關節腔內存在積液;⑥X線提示關節間隙變窄或不對稱、踝關節增生，無關節游離體;⑦初次診斷治療;⑧病歷資料完善，依從性強;⑨患者同意，自愿參加。排除標準：①認知功能減退、精神疾患;②心肺肝腎功能嚴重損傷;③嚴重皮膚病、不耐受中藥且過敏體質;④踝關節感染、風濕、類風濕、結核及踝關節明顯內外翻畸形、血管神經損傷史;⑤近半個月使用激素或鎮痛藥物;⑥中途病情變化、死亡、失訪等原因退出本研究;⑦依從性差等原因影響療效觀察。男78例,女36例，年齡55～78歲;病程0.5～3年;左足68例,右足46例;視覺模擬評分(VAS)6.00～8.50分，踝關節活動度評分10～28分。參考隨機數字表法，按照1∶1∶1比例將納入者隨機分為觀察組和對照I組、對照II組(各38例)。比較三組患者年齡、性別、病程、病情等一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合醫學倫理要求，經過醫院倫理委員會批準。

表1 三組患者一般資料分布

注：三組患者男、女、平均年齡、左足、右足、病程、VAS評分、踝關節活動度評分分別比較F=1.980、t=0.074,F=1.500、t=0.087,F=1.542、t=0.086,F=1.280、t=0.093,F=1.100、t=0.097,F=1.483、t=0.081,F=1.400、t=0.083,F=1.612、t=0.078

2 治療方法 三組患者均采用同樣的基礎治療，包括休息、日常調護、保護關節避免過度活動或損傷。

對照II組采用雙氯芬酸鈉緩釋片(國藥準字H20083921，規格0.1 g/片)口服，0.1 g/次、1次/d，5周為1療程。

對照I組采用玻璃酸鈉注射液(國藥準字H20051838，規格3 ml∶30 mg)關節腔內注射，患者取仰臥位，基礎性消毒后局部麻醉，自脛腓聯合關節三角形切跡部位進針，經皮膚、皮下組織、關節囊進入關節腔，回抽無血后，抽取少量關節液，注入2 ml玻璃酸鈉注射液，略微活動踝關節，使藥物均勻分布于關節腔內，監測30 min，無異常說明本次治療完成。每周1次，連續5周為1療程。

觀察組采用中藥外洗聯合玻璃酸鈉注射液關節腔內注射，其中玻璃酸鈉關節腔內注射同對照I組；中藥外洗于玻璃酸鈉注射24 h后進行(注射當天外洗停止應用1 d)。藥物組成：透骨草、當歸、川牛膝、紅花、白芍、刺五加、川斷續各30 g，伸筋草、雞血藤、川芎各20 g，艾葉、乳香、沒藥、香附、木瓜各15 g，中藥加水1000 ml浸泡30 min后進行煎煮，煎煮30 min后將藥液倒出，利用熱氣熏蒸患部，藥液溫度降至40 °C～45 °C進行外洗，20～30 min/次，2次/d。5周為1療程。

3 觀察指標 觀察和記錄三組患者治療前后踝關節疼痛、活動功能、積液腫脹狀況和炎性因子水平。

炎性因子包括白介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。標本采集：抽取關節液1 ml，注入EP管，于4 °C環境中，利用離心機(離心機由鹽城凱特實驗儀器有限公司生產，型號TD4)以3000 r/min離心10 min，取上清液，封蓋、編號，保存于-20 °C冰箱。采用酶聯免疫吸附法(ELISA法)檢測IL-1、TNF-α水平，ELISA試劑盒由美國R&D公司提供，上述操作均嚴格按照試劑盒說明書操作進行。

4 評價標準 踝關節疼痛：參考視覺模擬評分法(VAS)[7]，即于紙上畫10 cm長度直線，直線左邊0表示無痛、右邊10代表無法忍受的劇烈疼痛。患者目測后，用鉛筆在直線上劃出某一點以表示其主觀疼痛程度，記錄數值。

踝關節功能：參考美國矯形外科足踝協會制定的臨床評分標準[8]，包括踝-后足指數評分和踝關節活動度評分，滿分100分，評分越高，說明踝關節活動功能越好。

療效評價標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]，臨床痊愈：關節功能完全恢復，關節無腫脹、疼痛等癥狀；顯效：關節功能基本正常，關節腫脹、疼痛等癥狀明顯緩解；有效：關節功能部分恢復，腫脹、疼痛等癥狀緩解；無效：關節功能及上述癥狀無變化，甚至加重。

5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料利用均數±標準差表示，符合正態分布、總體方差齊的多組定量、計數資料比較采用ANOVA分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 三組患者臨床療效構成比 見表2。觀察組臨床痊愈率、顯效率、總有效率高于對照I組、對照II組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 三組患者臨床療效構成比[例(%)]

注：三組患者臨床痊愈率、顯效率、有效率、無效率、總有效率分別比較F=3.940、t=0.040，F=3.180、t=0.047，F=1.742、t=0.069，F=4.197、t=0.038，F=3.300、t=0.045

2 三組患者治療前后踝關節疼痛、功能評分 見表3。治療后，觀察組VAS評分低于對照I組、對照II組，差異有統計學意義(P<0.05)。踝-后足指數評分、踝關節活動度評分高于對照I組、對照II組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 三組患者治療前后踝關節疼痛、功能評分(分)

注：三組患者治療前VAS、踝-后足指數評分、踝關節活動度評分分別相比F=1.420、t=0.068，F=1.670、t=0.064，F=1.320、t=0.071，治療后分別相比F=3.400、t=0.043，F=3.145、t=0.047，F=3.007、t=0.049

3 三組患者治療前后IL-1和TNF-a水平 見表4。治療后，觀察組IL-1和TNF-α水平低于對照I組、對照II組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 三組患者治療前后IL-1和TNF-α水平(pg/ml)

注：三組患者治療前IL-1、TNF-α分別相比F=1.620、t=0.080，F=1.422、t=0.075，治療后分別相比F=3.480、t=0.041，F=3.400、t=0.043

討 論

創傷性關節炎作為一種以關節創傷為始動因素的繼發性骨性關節炎，50%急性關節創傷患者經過10～20年后最終可進展為創傷性骨性關節炎，導致患者關節功能障礙和勞動力喪失。較早的關節功能障礙和勞動力喪失較原發性骨性關節炎更為嚴重，因此,加強創傷性關節炎發病機理及治療研究對提高社會和經濟價值意義重大[10-11]。目前研究顯示踝關節創傷性關節炎誘因包括關節長期處于制動狀態、持重狀態和同一關節的反復創傷，造成炎癥、細胞凋亡、衰老等諸多生物學因素,加速關節軟骨創傷后繼發病理變化。尤其炎癥因素被認為是造成踝關節創傷性關節炎發生、促進其發展的關鍵因素[12]，例如研究表明IL-1能夠改變軟骨細胞正常結構、功能，是滑膜炎病變、軟骨細胞凋亡、代謝異常等病理改變中的關鍵因子；TNF-α與IL-1同樣具有抑制軟骨基質合成而破壞軟骨的作用[13]。總之，機械作用、生物學因素破壞了踝關節創傷患者軟骨細胞、細胞外基質、軟骨下骨間降解與合成的平衡，最終誘發軟骨破壞，引起骨贅和軟骨下骨硬化，而骨贅和軟骨下骨硬化又加重軟骨退變，形成惡性循環[14]。

本研究利用中藥外洗聯合玻璃酸鈉關節腔注射治療踝關節創傷性關節炎，旨在探討二者聯合使用降低炎癥因子效果，進一步增強臨床療效，為其推廣使用提供詳實的理論支持。結果表明中藥外洗聯合玻璃酸鈉關節腔注射治療，效果顯著，明顯優于單一的玻璃酸鈉關節腔內注射和雙氯芬酸鈉緩釋片口服；且治療后，采用中藥外洗聯合玻璃酸鈉關節腔注射患者踝關節疼痛(VAS評分)緩解、踝關節功能改善均較單一用藥明顯；另外聯合用藥患者炎癥因子水平(IL-1、TNF-α)下降顯著，且低于單一用藥，說明中藥外洗聯合玻璃酸鈉關節腔注射能阻斷炎癥級聯反應激活，減輕炎癥反應，從而維持關節周圍組織細胞內穩態、避免軟骨細胞凋亡而進一步加劇關節軟骨降解。究其原因，可能與以下因素有關：比如中醫根據踝關節創傷性關節炎表現，將其歸為“骨痹”范疇，認為該病發生多因跌仆閃挫，輕者傷筋耗血，重者傷筋動骨、瘀血停滯于脈絡，氣血運行不暢，不通則痛，日久肝腎虧虛、風寒濕邪侵及骨骼，久而形成骨痹[15]，因此中醫藥治療該病以溫經活血、通絡止痛、滋養肝腎為原則，所以本研究選取艾葉具有溫經作用;透骨草和伸筋草能夠祛風除濕、舒經活絡;當歸、紅花、雞血藤、川芎活血通絡;乳香與沒藥止痛效果顯著;川牛膝、斷續滋補肝腎;白芍與木瓜緩急止痛;全方共奏疏經活絡、化瘀止痛之效；且外洗作為中醫外治的特效方法，通過皮膚粘膜擴張，中藥有效成分能快速達到踝關節腔內部，從而改善踝關節局部微循環、加速水腫吸收、消除炎癥介質、松解粘連組織、改善僵硬組織；同時藥物不經胃腸道吸收，避免二次循環、降低肝腎負荷，由此提高了局部藥物濃度、保證了用藥安全[16]。

綜上所述，中藥外洗聯合玻璃酸鈉關節腔注射治療踝關節創傷性關節炎具有協同作用、能夠相互促進，使得踝關節功能得以更進一步改善、關節疼痛度顯著緩解，且操作簡便。

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