cN0甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的危險因素分析

張乃友

（朝陽市中心醫院普外科，遼寧 朝陽 122000）

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）指腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌[1]。近年來，隨著超聲等影像技術不斷提高，PTMC檢出率明顯增加，因其淋巴結轉移率較高，越來越引起外科醫生的重視。

臨床頸淋巴結陰性（clinical lymph node negative，cN0）的PTMC指術前影像學或術中探查未發現淋巴結轉移的患者。有學者建議對cN0的PTMC患者行預防性中央區淋巴結清掃（central lymph node dissection，CLND），認為可以降低局部復發率，因CLNM是局部復發獨立危險因素，并可進行腫瘤精確分期，為制定下一步治療方案提供依據[2]。也有部分學者持反對意見，認為預防性CLND不能延長生存，且可能增加喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷等并發癥的發生[3]。有研究顯示，PTMC中央區淋巴結轉移率可高達40%～60%[4-6]，盡管中央區淋巴結轉移率高，但并不影響生存，是否預防性CLND，國內外尚未達成共識，存在爭議。本研究通過分析cN0的PTMC患者臨床資料，尋找中央區淋巴結轉移危險因素，為個體化中央區淋巴結清掃提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析本院2010年1月～2015年1月手術治療的165例cN0期PTMC患者臨床資料。其中男49例，女116例，男女比為1∶2.4，年齡25～70歲，平均年齡（44.00±12.25）歲，合并橋本氏病49例（29.7%），組織分型中濾泡亞型21例（12.7%），雙側癌33例（20%）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①初次行甲狀腺癌手術；②術后病理證實為甲狀腺微小乳頭狀癌；③組織學類型限于乳頭狀癌及其濾泡亞型；④臨床評估為cN0。排除標準：①病例資料不完整；②未行CLND；③合并頭頸部其他惡性腫瘤；④術前影像學或術中探查有頸淋巴結轉移。

1.3 手術方式 甲狀腺中央區淋巴結（Ⅵ）根據2009年美國甲狀腺學會（ATA）定義界定為[7]：上界起于舌骨，下界達胸骨上窩，外界為頸動脈鞘內側，氣管前、氣管旁、喉前淋巴結。手術方式：單側葉癌行一側腺葉+峽部切除或一側腺葉+峽部+對側部分切除同時行同側CLND（132例，80%），雙側葉癌或峽部癌行甲狀腺全切+雙側CLND（33例，20%）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗；計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，非條件Logistic回歸模型進行單因素及多因素分析，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

本研究共納入165例PTMC患者，術后病理證實57例發生中央區淋巴結轉移，轉移率為34.5%，單側癌轉移率為33.3%，雙側癌轉移率為39.4%。單因素分析顯示：男性、多灶、腫瘤＞0.6 cm、包膜侵犯、雙側癌與中央區淋巴結轉移明顯相關，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。多因素Logistic分析顯示：腫瘤＞0.6 cm（轉移率59.7%）、包膜侵犯（轉移率57.1%）是中央區淋巴結轉移的獨立危險因素，見表2。

表1 cN0的PTMC患者中央區淋巴結轉移的單因素分析Table Single factor analysis of lymph node metastasis in central region of PTMC patients with cN0

表2 cN0的PTMC患者中央區淋巴結轉移的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of lymph node metastasis in central region of PTMC patients with cN0

3 討論

近年來，隨著超聲技術的進步，PTMC檢出率逐年升高[8]。盡管PTMC預后良好[9]，然而部分PTMC具有侵襲性生物學行為，易復發和轉移。有報道PTMC中央區淋巴結轉移率可高達40%～60%。本研究PTMC中央區淋巴結轉移率34.5%，與文獻報道一致。

對于cN0的PTMC患者是否需行預防性CLND，國內外存在爭議。美國ATA發布2015版《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》不建議對cN0的PTMC患者進行預防性CLND[7]，而日本指南和我國專家共識建議行預防性CLND[10-11]。美國和中日的指南對于預防性CLND的意見截然相反，雖然都有循證醫學證據，但都采取了一刀切的意見，可能造成治療過度或不足。本研究意在對cN0的PTMC患者中央區淋巴結轉移危險因素分析，篩選出淋巴結轉移的高危因素，進行個體化的淋巴結清掃，避免治療過度或不足。

多數研究認為女性發生甲狀腺乳頭狀癌的比率高于男性，更易發生中央組淋巴結轉移，并認為年齡愈小愈易發生淋巴結轉移，Adam MA等[12]通過PTMC中央區淋巴結轉移的研究發現，兒童、青年與成年人發生中央區淋巴結轉移比率分別為64%和40%。本研究顯示，男性和女性發生中央區淋巴結轉移的比率分別為46.9%和29.3%，男性明顯高于女性，差異有統計學意義，是PTMC中央區淋巴結轉移的危險因素。年齡＜45歲組與≥45歲組淋巴結轉移率近似（35.2%vs 33.7%），差異無統計學意義。因此，我們建議男性更應該積極進行甲狀腺結節篩查，以便早發現PTMC、早治療，降低PTMC患者中央區淋巴結轉移率。本研究顯示，年齡并不是淋巴結轉移的危險因素，與文獻不一致，可能與樣本量少有關。

腫瘤直徑作為PTMC中央區淋巴結轉移的危險因素已得到證實，但腫瘤直徑臨界值存在爭議。Carty SE等[13]研究表明：直徑越大，腫瘤生物學行為越差，侵襲性越強。Yang Y等[14]研究認為，腫瘤直徑＜0.5 cm，一般不具備微轉移的能力，故一般不將0.5 cm作為臨界值進行研究。本研究選取0.6 cm作為臨界點，結果直徑＞0.6 cm與≤0.6 cm淋巴結轉移率分別為59.1%和17.3%，差異有統計學意義（P＜0.05），腫瘤直徑＞0.6 cm是中央區淋巴結轉移的獨立危險因素。

多數研究表明包膜侵犯是PTMC中央區淋巴結轉移的獨立危險因素，Park JP等[15]研究認為，PTMC為親淋巴性腫瘤，在甲狀腺內有豐富的淋巴管網，一旦腫瘤突破包膜，極易引發中央區淋巴結轉移。本研究顯示，包膜侵犯組中央區淋巴結轉移率明顯高于無包膜侵犯（57.1%vs 31.2%），差異有統計學意義（P＜0.05），所以本研究認為一旦術前超聲或術中探查發現包膜侵犯，應該給予更為積極的處理方式。

另外，多灶、雙側癌是否為PTMC中央區淋巴結轉移的獨立危險因素，國內外意見不一致，存在爭議。Liang K等[16]研究表明，多灶、雙側癌是中央區淋巴結轉移的獨立危險因素。我們的結論與之相反，可能與樣本量少有關，需進一步加大樣本量進行研究。

綜上所述，腫瘤＞0.6 cm、包膜侵犯是中央區淋巴結轉移的獨立危險因素，對于存在上述高危因素的PTMC患者應個體化預防性中央區淋巴結清掃。

[1] Kim BY,Jung CH,Kim JW,et al.Impact of clinicopathologic factors on subclinicalcentral lymph node metastasisin papillarythyroidmicrocarcinoma[J].Yonsei Med J,2012,53(5):924-930.

[2] Wada N,Nakayama H,Suganuma N,et al.Prognostic value of the sixth edition AJCC/UICC TNM classi?fication for differentiated thyroid carcinoma with extrathyroid ex?tension[J].J Clin Endocrinol Metab,2007,92(1):215-218.

[3] Wada N,Duh QY,Sugino K,et al.Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas:frequency,pattern of occurrence and recurrence,and optimal strategy for neck dissection[J]. Ann Surg,2003,237(3):399-407.

[4] Cooper DS,Doherty GM,Hauger BR,et al.RevisedAmerican Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[5] Palermo S,Di MFM,Savino G,et al.Micromedullary thyroidcarcinoma: school experience[J]. G Chir,2010,31(6-7):299-302.

[6] Lombardi CP,Bellantone R,De Crea C,et al.Papillary thyroidmicrocarcinoma: extrathyroidal extension,lymph node metastases,andrisk factors for recurrenceinahighprevalenceofgoiterarea[J].World J Surg,2010,34(6):1214-1221.

[7] Carty SE,Cooper DS,Doherty GM,et al.Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1153-1158.

[8] Yu Y, Gao M.Researchprogress in the surgical treatment of papillary thyroid microcarcinoma[J].Chin J Clin Oncol,2015,42(9):487-490.

[9] He Q,Zhuang D,Zheng L,et al.The surgical management of papillary thyroid microcarcinoma: a 162-month single-center experience of 273 cases[J].Am Surg,2012,78(11):1215-1218.

[10]Takami H,Ito Y,Noguchi H,et al.Treatment of thyroid tumor:Japanese clinical guidelines[M].Tokyo:Springer,2013:111-113.

[11]高明,葛明華.甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)[J].中國腫瘤臨床,2016,43(10):405-411.

[12]Adam MA,Pura J,Goffredo P,et al.Presence and number of lymph node metastases are associated with compromised survival for patients younger than age 45 years with papillary thyroid cancer[J].J Clin Oncol,2015,33(21):2370-2375.

[13]Carty SE,Cooper DS,Doherty GM,et al.Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19:1153-1158.

[14]Yang Y,Chen C,Chen Z,et al.Prediction of central compartment lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma[J]. Clin Endocrinol (Oxf).2014,81(2):282-288.

[15]Park JP,Roh JL,Lee JH,et al.Risk factors for central neck lymph node metastasis of clinically noninvasive,node-negativepapillarythyroidmicrocarcinoma[J].Am J Surg,2014,208(3):412-418.

[16]Liang K,He L,Dong W,et al.Risk factors of central lymph node metastasis in cN0 papillary thyroid carcinoma: a study of 529 patients[J]. Med Sci Monit,2014,20(2):807-811.