基于跨理論模型的護理干預方案對全髖關節(jié)置換術后患者康復訓練依從性及康復效果的影響

劉天連，劉幼虹，黃佳萍，王在霞

（福建省莆田九十五醫(yī)院，福建 莆田 351100）

全髖關節(jié)置換術是以人工髖關節(jié)代替病變髖關節(jié)，用于解決股骨頭壞死、髖部骨折等髖關節(jié)疾病的手術方法。隨著我國人口老齡化日益嚴重，老年髖關節(jié)疾病的患病率呈不斷上升，該病對患者及其家庭均帶來不利影響[1]。相關研究指出，系統(tǒng)、規(guī)范的康復訓練是恢復全髖關節(jié)置換術患者功能的重要措施[2]。由于術后康復期長，行全髖關節(jié)置換術患者多為中老年人，因患者對康復知識不足、鍛煉依從性差等現(xiàn)象，康復效果往往不佳[3]。因此，臨床須加強對行髖關節(jié)置換術后患者的管理監(jiān)督，提高其康復訓練依從性。跨理論模型（transtheoretical model，TTM）是根據(jù)個體行為改變階段整合行為轉(zhuǎn)變策略，以提升個體行為改變的決策能力的方法，已被證實在術后康復等健康行為領域中具有良好的干預效果[4]。本研究探討基于TTM模型的護理干預方案對全髖關節(jié)置換術后患者的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2020年6月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)骨二科行全髖關節(jié)置換術患者86例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組43例。對照組男24例，女19例；年齡46～78歲，平均（57.93±6.64）歲；病程最短1 d，最長8年，平均（3.72±1.36）年；文化程度：初中及以下13例，高中/中專17例，大專及以上13例；原發(fā)疾病：股骨頸骨折15例，股骨頭壞死21例，骨關節(jié)炎7例。觀察組男25例，女18例；年齡47～79歲，平均（58.11±6.81）歲；病程最短1 d，最長7年，平均（3.54±1.15）年；文化程度：初中及以下12例，高中/中專20例，大專及以上11例；原發(fā)疾病：股骨頸骨折16例，股骨頭壞死22例，骨關節(jié)炎5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2018-027-KY11）。

1.2 納入標準 首次行單側(cè)全髖關節(jié)置換術；術后體征平穩(wěn)，意識清楚；均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并惡性腫瘤者；嚴重器質(zhì)性疾病者；心、肝、腎等功能不全者；認知、意識障礙者。

2 護理方法

2.1 對照組 采取常規(guī)護理。住院期間，給予圍術期護理，密切監(jiān)測患者病情變化及生命體征，指導患者術后臥床休息，合理擺放體位，做好傷口護理，積極預防并發(fā)癥；出院前，向患者發(fā)放術后康復指導手冊，護士結合手冊內(nèi)容展開健康教育，包括術后藥物、心理、飲食、活動、生活起居等，指導患者進行康復訓練；出院后提供門診復查和延續(xù)性護理支持，出院后第1、3、6個月回院復診，每月1次電話隨訪。干預6個月。

2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于TTM的護理干預方案。根據(jù)TTM模型將患者所處行為分為5個階段，護理人員與患者進行談話，并確定患者所處行為階段，給予針對性護理。①前意向階段：患者在未來6個月內(nèi)無改變行為的意向。評估患者對全髖關節(jié)置換術的認知情況，采取觀看視頻、集體授課等方式增加患者術后康復知識，讓患者認知到康復訓練對康復的重要意義。②意向階段：患者有在未來6個月內(nèi)改變行為的意向，但無明確計劃。評估患者髖關節(jié)功能，并將具體情況告知患者，鼓勵患者表達內(nèi)心想法，并通過講解術后康復案例使患者認識到施康復訓練對關節(jié)功能恢復的作用。③準備階段：患者有在未來1個月內(nèi)做出行為改變的意向，并開始制訂計劃。針對患者術后個體情況，與患者共同制訂康復訓練計劃，組織患者在家屬、病友及醫(yī)護人員的關注下承諾按康復計劃進行鍛煉，告知患者科室聯(lián)系電話，要求患者在康復過程中遇到問題時及時電話咨詢。④行動階段：患者已開始進行行為改變，但持續(xù)時間＜6個月。為患者制訂康復訓練計劃單，指導其設定鬧鐘提醒每日按時鍛煉，按照由易到難進行遞進鍛煉，鍛煉項目包括踝泵運動、臀部肌肉運動、股四頭肌訓練、直腿抬高、上肢力量訓練、站立扶腿、站立后伸、負重訓練、關節(jié)性恢復訓練、步態(tài)糾正訓練等，每日完成項目后劃“√”打卡，幫助患者養(yǎng)成定時定量鍛煉習慣。⑤維持階段：患者維持行為改變時間≥6個月。建立護患微信群，患者每周將康復訓練情況發(fā)至微信群，責任護士對患者堅持行為進行表揚，要求患者每月回院復診，讓患者看到行為改變前后變化，激發(fā)患者維持康復訓練積極性。干預6個月。

3 效果觀察

3.1 觀察指標及依從性評定標準 ①康復訓練依從性。采用本院自制量表調(diào)查兩組患者康復訓練依從性，包括鍛煉動作、時間、頻率等方面，評分范圍0～32分。0～6分，不依從；7～24分，部分依從；25～32分，完全依從。完全依從和部分依從均視為依從，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.854，重測效度為0.865。②髖關節(jié)功能。采用Harris髖關節(jié)功能量表評價兩組患者干預前、干預后（6個月）髖關節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形、活動度4個方面，評分范圍0～100分[5]。分值與關節(jié)功能呈正相關。③獨立功能。采用獨立功能評估表（FIM）評價兩組患者干預前后自我功能及生活能力，量表包括日常活動、二便控制、自我護理、社會溝通等方面，評分范圍0～126分，評分越高表示獨立功能越好[6]。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

（1）康復訓練依從性 觀察組總依從率為100.00%（43/43），高于對照組的81.40% （35/43），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組行全髖關節(jié)置換術患者康復訓練依從性比較[例（%）]

（2）髖關節(jié)功能及獨立功能評分比較 干預前，兩組患者髖關節(jié)功能、獨立功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者髖關節(jié)功能、獨立功能評分均高于干預前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行全髖關節(jié)置換術患者干預前后髖關節(jié)功能、獨立功能評分比較（分，±s）

表2 兩組行全髖關節(jié)置換術患者干預前后髖關節(jié)功能、獨立功能評分比較（分，±s）

注：與本組干預前比較，△P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 髖關節(jié)功能評分 獨立功能評分觀察組 43 干預前 67.91±5.75 67.25±11.87干預后 90.23±3.96△▲ 109.42±5.03△▲對照組 43 干預前 68.18±5.80 67.40±12.23干預后 81.69±4.54△ 99.58±8.36△

4 討論

全髖關節(jié)置換術治療目的在于恢復患者關節(jié)功能，改善生活質(zhì)量，康復訓練對促進患者術后活動能力恢復具有重要作用。術后康復是一個漫長的過程，在以往常規(guī)康復干預中，醫(yī)護人員給予患者康復訓練指導，較少關注患者對病情及康復訓練的了解程度及鍛煉內(nèi)容完成情況，導致患者關節(jié)功能恢復效果不夠理想。因此，如何提高患者認知水平及康復訓練依從性一直是骨科工作者臨床研究熱點。

TTM是一種預測型理論，其認為鍛煉行為的改變是一個動態(tài)的過程，需從認知、動機和行為3個方面綜合考慮，應用TTM進行評估能夠充分了解患者行為動機，制定具有針對性的干預措施，有利于改變患者的不健康行為[7]。近年來，TTM理念在多種慢性疾病治療中得到廣泛應用，且相關研究已證實該理論具有良好的干預效果[8]。本研究結果顯示，觀察組康復訓練總依從率高于對照組，干預后髖關節(jié)功能及獨立功能評分均高于對照組，提示基于TTM的護理干預方案能夠提高全髖關節(jié)置換術患者康復訓練依從性，促進髖關節(jié)功能及獨立功能恢復。潘玉芳等[9]研究顯示，基于TTM模型的護理干預能有效提升髖關節(jié)置換術患者術后康復訓練依從性及康復訓練效果，與本研究結果一致。本研究應用TTM并從心理學角度將患者行為改變階段分為前意向、意向、準備、行動及維持階段，通過逐步、分階段改變患者健康行為，提高康復效果。臨床中一些患者對康復訓練及術后護理認知水平低，對康復訓練相關知識認知不足，康復依從性差。基于TTM的護理干預即在前意向階段幫助患者增加全髖關節(jié)置換術后康復知識，提高其認知水平；在意向階段鼓勵患者表達內(nèi)心想法，引導患者認識到康復訓練對術后康復的重要性，增強行為改變信念。準備階段通過制訂康復計劃和公開承諾增強患者行為改變決心，充分利用患者康復訓練的主觀能動性，提高其鍛煉依從性[10]。除注重康復訓練依從性外，鍛煉實施的正確性也是確保康復訓練效果的重要方面，本研究在行動階段通過制訂康復計劃表、鬧鐘提醒等方式督促患者按時、按量完成每日鍛煉計劃，幫助其養(yǎng)成良好行為習慣；同時，在維持階段，通過電話、微信群等方式及時了解患者康復訓練完成情況，幫助其解決康復過程中出現(xiàn)的問題，強化對患者健康行為的監(jiān)管，確保各項鍛煉措施落到實處，從而提高髖關節(jié)功能及獨立功能恢復效果[11]。

綜上所述，基于TTM的護理干預方案有助于提高行全髖關節(jié)置換術患者術后康復訓練依從性，改善其關節(jié)功能及獨立功能，可作為全髖關節(jié)置換術后患者延續(xù)性護理指導。本文未對骨科護士進行專業(yè)培訓與考核，加之患者康復需求多、護士任務重，可能存在醫(yī)療糾紛的風險，日后研究將加強對護理人員的培訓與操作規(guī)范，保證護理工作的高質(zhì)量和護理措施的規(guī)范性。