3種手術方案治療鼻內翻性乳頭狀瘤患者的療效比較

鼻內翻性乳頭狀瘤是一種良性上皮源性腫瘤，多呈侵襲性生長，好發于中老年男性，復發率高，易惡變[1]。鼻內翻性乳頭狀瘤對放療不敏感，治療主要以外科手術切除為主，務求徹底清除腫瘤，降低復發風險[2]。鼻側切手術、鼻內鏡手術、鼻內鏡聯合柯陸氏手術為鼻內翻性乳頭狀瘤常用的手術術式。為了解不同術式的特點與療效，本研究回顧性分析新鄉市第二人民醫院2010年3月至2015年3月94例鼻內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集新鄉市第二人民醫院2010年3月至2015年3月94例鼻內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料。納入標準：①符合《鼻科學》鼻內翻性乳頭狀瘤診斷標準[3]，經術后病理證實為鼻內翻性乳頭狀瘤；②初次行鼻內翻性乳頭狀瘤手術；③單側手術患者；④隨訪時間≥12個月；⑤患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①病變突入眼眶或顱底；②2次及以上手術者；③同時行其他手術者；④其他鼻竇鼻腔腫瘤；⑤惡變傾向患者。根據手術適應證選擇手術方案，并分為鼻側切組(n=26)、鼻內鏡組(n=35)、柯陸氏組(n=33)。3組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 三組一般資料比較或[例(%)]

1.2 手術方法 ①鼻側切組：氣管插管全麻后，采用經內眥鼻側切口或經眉弓轉眉弓內眥切口術式。取經上唇齦溝切口進路，依次暴露上頜骨額突、梨狀孔鼻骨、鼻腔及鼻竇腫瘤，用息肉鉗分次去除腫瘤組織，刮除竇內黏膜。確認無腫瘤殘留后沖洗鼻腔，凡士林紗條填于術腔，縫合切口，加壓包扎。②鼻內鏡組：氣管插管全麻或局麻后，在鼻內鏡下尋找腫瘤原發部位及侵犯范圍，根據術中具體情況分別采用0°、30°、70°鼻內窺鏡。腫瘤位于鼻腔，采用雙極電凝從腫瘤基底部處理腫瘤組織；腫瘤位于上頜竇，切除鉤突，擴大上頜竇口，徹底清除腫瘤；腫瘤位于篩竇，開放篩竇氣房，徹底清除腫瘤組織；腫瘤位于蝶竇，徹底切除蝶竇內腫瘤組織。術后處理同上。③鼻內鏡輔助下柯陸氏手術組(柯陸氏組)：氣管插管全麻或局麻后，在鼻內鏡下依次切除鉤突、篩竇，充分開放篩竇，清除鼻腔、篩房、額竇、蝶竇內腫瘤組織。然后取唇齦溝切口，借助0°、30°、70°鼻內窺鏡徹底去除竇內病變及黏膜，術后處理同上。所有患者術后均給予抗菌藥物靜滴3～5 d，止血藥物止血2～3 d，術后24～48 h去除鼻腔填塞物，根據鼻腔情況清理鼻腔。

1.3 觀察指標 分析3組患者術中術后相關指標、術后疼痛評分、睡眠質量、并發癥及復發率。術中術后相關指標：手術時間、術中出血量、住院時間。疼痛評分：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估患者術后第6、24、48小時疼痛情況。睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量評分(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[5]評估患者術后第1、2、3天睡眠質量。并發癥：觀察患者術后是否有出血、術腔粘連、創口狹窄、鼻淚管損傷、視力障礙等癥狀。腫瘤復發：隨訪12個月，記錄患者術后腫瘤復發情況。

2 結果

2.1 3組患者術中術后相關指標比較 3組間手術時間、術中出血量、住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。鼻側切組手術時間、術中出血量、住院時間高于其他兩組(P<0.05)；鼻內鏡組手術時間、術中出血量低于柯陸氏組(P<0.05)，住院時間與柯陸氏組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同手術方案術中術后相關指標比較

2.2 3組患者術后VAS評分比較 3組患者組內VAS評分不同時間點比較差異有統計學意義(F=26.589，P<0.001)。不同時間點組間VAS評分比較差異有統計學意義(F=8.640，P<0.001)。鼻側切組術后第6、24、48小時VAS評分高于其他兩組(P<0.05)。鼻內鏡組術后第6、24、48小時VAS評分與柯陸氏組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組患者術后VAS評分比較分)

2.3 3組患者術后PSQI評分比較 3組患者組內PSQI評分不同時間點比較差異有統計學意義(F=39.400，P<0.001)。術后6、24小時組間PSQI評分比較差異有統計學意義(F=7.397，P<0.001)，術后48小時組間PSQI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。鼻側切組術后6、24小時PSQI評分高于其他兩組(P<0.05)，術后48小時PSQI評分與其他兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。鼻內鏡組術后6、24、48小時PSQI評分與柯陸氏組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 3組患者術后PSQI評分比較分)

2.4 3組患者術后并發癥比較 鼻側切組術后共出現6例并發癥，包括3例術后出血、1例創口狹窄、1例鼻淚管損傷、1例視力障礙，并發癥發生率為23.1%(6/26)；鼻內鏡組術后共出現3例并發癥，包括2例鼻淚管損傷、1例創口狹窄，并發癥發生率為8.6%(3/35)；柯陸氏組共出現4例并發癥，包括2例術后出血、2例術腔粘連，并發癥發生率為12.1%(4/33)。3組間術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.591，P=0.236)。

2.5 3組患者腫瘤復發率比較 鼻側切組、鼻內鏡組、柯陸氏組總復發率分別為46.2%(12/26)、17.1%(6/35)、21.2%(7/33)，差異有統計學意義(χ2=7.186，P=0.028)。鼻側切組總復發率高于鼻內鏡組(χ2=6.036，P=0.014)，與柯陸氏組比較差異無統計學意義(χ2=4.143，P=0.042)，鼻內鏡組總復發率與柯陸氏組比較，差異無統計學意義(χ2=0.182，P=0.670)。

3 討論

鼻內翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤，臨床表現為鼻塞、膿涕、鼻出血、嗅覺異常等，以單側病變為主，雙側病變少見，多發于鼻腔、上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇等[6]。鼻內翻性乳頭狀瘤發病機制尚未完全明確，可能與病毒感染、炎癥刺激、變態反應、環境因素、遺傳等有關[7]。

鼻側切手術是鼻內翻性乳頭狀瘤的傳統術式，手術視野寬闊，可以徹底清除原發病灶，但手術創面較大，易增加手術意外損傷，遺留面部瘢痕，增加術后出血、術腔粘連、鼻淚管損傷等多種術后并發癥風險[8]。鼻內鏡手術是一種微創手術方法，較鼻外徑路對頭面部損傷較小，可以減輕對鼻腔鼻竇黏膜組織損傷[9]。鼻內鏡手術適應病變局限于鼻腔、篩竇、蝶竇、額隱窩患者，對于病變范圍過大或鼻內鏡無法清除暴露病變部位的患者，則難以徹底清除腫瘤組織，此時需在鼻內鏡輔助下采用柯陸氏手術，從鼻外徑路處理上頜竇病變[10]。

本研究結果顯示，鼻內鏡組與柯陸氏組術后第6、24、48小時VAS評分低于鼻側切組，術后第1、2天PSQI評分低于鼻側切組，提示鼻內鏡手術、鼻內鏡聯合柯陸氏手術術后疼痛癥狀較輕，可以保證患者術后睡眠質量，加速康復進程。鼻側切手術進路創傷較大，術中出血量大，手術視野受限，面部神經血管豐富，易損傷周圍正常組織，對患者術后疼痛與睡眠造成一定影響。徹底清除病灶，減少腫瘤復發是鼻內翻性乳頭狀瘤手術基本原則[11]。而多中心起源造成手術切除不徹底極易增加術后腫瘤復發風險[12]。在鼻內翻性乳頭狀瘤手術中不僅需要對多個病灶進行清除，還需清除病灶周圍病變組織，以防腫瘤復發；同時，也應注意留足安全界，避免過度切除造成神經損傷。古慶家等[13]發現，鼻內鏡與鼻內鏡下柯陸氏手術均可有效清除多發小病灶，降低鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤復發率。本研究顯示，鼻內鏡組腫瘤復發率低于鼻側切組，提示單純鼻內鏡手術可徹底清除腫瘤組織，降低術后腫瘤復發風險?？玛懯辖M腫瘤復發率與鼻側切組比較差異無統計學意義，可能與納入樣本量較少等因素有關。另本研究作為回顧性分析，單純根據術式不同比較手術療效與腫瘤復發率，忽視患者體質、腫瘤分期、術者經驗等因素，今后應擴大樣本量、長期研究，力求結論更科學、客觀。

綜上所述，單純鼻內鏡手術與鼻內鏡輔助下柯陸氏手術安全有效，可作為治療鼻內翻性乳頭狀瘤的首先術式。

[1] 景陽,楊曉蓉,王宇娟,等.FHIT和Survivin在鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤中的表達及其意義[J].醫學臨床研究,2016,33(10):1876-1879.

[2] 易長龍.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤三種手術方式治療的隨機對照研究[J].蚌埠醫學院學報,2016,41(10):1312-1315.

[3] 卜國鉉.耳鼻咽喉科全書·鼻科學 [M]. 2版.上海:上海科學技術出版社,2000:524-530.

[4] HUSKISSON E C.Measurement of pain[J].Lancet,1982,2(7889):1127-1131.

[5] 李蔚,盧立成,楊飛虎,等.調查分析青年腦梗死患者與睡眠質量的相關性[J].湖南師范大學學報(醫學版),2015,12(5):136-138.

[6] 江雪,馮麗春,代保強,等.CT及MRI在鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的臨床診斷中的應用價值[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(11):9-12.

[7] 楊云華,林昶.病毒感染及相關免疫因子與鼻內翻性乳頭狀瘤發病關系的研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(13):1029-1033.

[8] 佘臘枝,魯海濤.鼻內鏡手術與開放式手術對鼻腔內翻性乳頭狀瘤的療效比較[J].醫學綜述,2015,21(4):752-754.

[9] 楊蕾.鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的效果觀察[J].中華腫瘤防治雜志,2015,14(3):25-26.

[10]袁波,張弢,滕磊,等.鼻內翻性乳頭狀瘤內鏡手術分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2016,23(8):479-481.

[11]冀永進,薛金梅,關芳靈,等.鼻內鏡下鼻腔外側壁切開在上頜竇病變中的應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(11):1009-1011.

[12]潘忠,田鵬,鄒華,等.經鼻內鏡鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術術后復發率的Meta分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(3):230-234.

[13]古慶家,李靜嫻,樊建剛,等.鼻內鏡或鼻內鏡輔助下手術切除復發性鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(20):1815-1817.